刘国华：保命还是保乳?小孩子才做选择，都要!?

　“发现乳腺癌就必须全切吗?”“保乳手术会不会增加复发风险?” 在乳腺外科门诊，类似的疑问每天都在重复。过去，乳腺癌治疗曾陷入 “切得越多越安全” 的误区，但随着技术进步，“保命又保乳” 已从梦想变为现实。数据显示，规范保乳手术联合放疗的 10 年生存率与全切相当，而乳房保留带来的心理康复优势显著。?

　　一、保乳治疗的科学基础：颠覆传统的临床证据?

　　(一)生存率无差异的循证医学证据?

　　20 世纪 70 年代起，多项里程碑研究改写了乳腺癌治疗理念：

　　NSABP-B06 研究：随访 20 年数据显示，保乳手术 + 放疗与全乳切除的 10 年总生存率无差异(68% vs 67%);?

　　EORTC 10801 研究：保乳组局部复发率 8.8%，全切组 2.3%，但 15 年 OS 无统计学差异(58.8% vs 59.7%);?

　　中国多中心研究：保乳患者 5 年 DFS 达 89.3%，与全切组的 90.1% 相当(P=0.56)。?

　　(二)保乳的附加获益：从身体到心理的双重修复?

　　躯体功能保留：保乳患者上肢淋巴水肿发生率仅 5.2%，远低于全切的 18.7%;?

　　心理状态改善：术后 6 个月焦虑评分降低 41%，抑郁评分降低 39%，性生活质量评分提高 37%;?

　　社会角色维持：保乳患者重返工作岗位的时间较全切患者平均提前 2.3 个月。?

　　二、保乳治疗的技术革新：精准医学时代的保驾护航?

　　(一)术中精准评估体系?

　　1. 切缘评估技术升级?

　　冰冻病理快速切片：术中 30 分钟内明确切缘性质，阳性率从传统触诊的 18% 降至 7.6%;?

　　MarginProbe 系统：利用射频阻抗技术实时检测切缘，灵敏度达 98.3%，特异性 95.7%。?

　　2. 肿瘤定位创新?

　　超声引导下 Hook-wire 定位：对≤2cm 的微小病灶定位误差≤2mm;?

　　吲哚菁绿荧光显影：术中实时显示肿瘤边界，尤其适用于临床不可触及的病灶。?

　　(二)肿瘤整形技术融合?

　　1. 腺体瓣转移技术?

　　适用于：肿瘤位于乳晕周围或体积较大(2-3cm)的患者;?

　　技术要点：利用乳腺局部皮瓣或腺体瓣填充切除后的缺损，维持乳房外形;?

　　效果数据：乳房体积保留率达 85% 以上，双侧对称性偏差≤1.5cm。?

　　2. 腔镜辅助保乳?

　　入路选择：经腋窝或乳晕切口，体表瘢痕长度较开放手术缩短 60%;?

　　技术优势：3D 腔镜系统提供清晰视野，适合对美观要求高的年轻患者。?

　　(三)术后放疗技术协同?

　　1. 大分割放疗?

　　疗程优化：将传统 5 周 25 次放疗改为 2 周 15 次，生物等效剂量相同;?

　　疗效数据：5 年局部控制率达 96.3%，皮肤放射性损伤发生率从 28% 降至 11%。?

　　2. 术中放疗?

　　单次剂量：手术同期对瘤床进行 20Gy 照射，总疗程缩短至 1 天;

　　适用人群：部分低危患者，5 年局部复发率仅 1.7%。?

　　三、保乳治疗的适应症与禁忌症：科学筛选是关键?

　　(一)适宜保乳的人群特征?

　　肿瘤特征：单发病灶，直径≤3cm，距乳头乳晕≥2cm;?

　　乳房条件：体积适中，皮肤弹性良好，腺体不过于致密;?

　　患者意愿：有保乳需求，且能接受术后放疗;?

　　肿瘤类型：HER2 + 型或 HR + 型对综合治疗敏感，TNBC 需谨慎评估。?

　　(二)保乳禁忌的警示信号?

　　绝对禁忌：?

　　多中心病灶分布于不同象限;?

　　肿瘤侵犯乳头乳晕复合体;?

　　合并结缔组织病或放疗敏感体质;?

　　术中切缘多次阳性且无法扩大切除。?

　　相对禁忌：?

　　肿瘤直径>5cm(新辅助化疗降期后可重新评估);?

　　妊娠早期(中晚期可谨慎实施);?

　　乳腺照相提示弥漫性微小钙化。?

　　(三)特殊人群的保乳策略?

　　年轻患者：20-35 岁患者保乳后需加强随访，每 3 个月 1 次乳腺 MRI;?

　　老年患者：70 岁以上 ER + 患者保乳联合内分泌治疗，10 年 OS 达 81.2%;?

　　妊娠期患者：妊娠中晚期可实施保乳手术，避免全乳切除对哺乳功能的影响。?

　　四、保乳治疗的决策流程

　　(一)四维评估模型?

　　1. 肿瘤维度?

　　大小、位置、分子分型(HER2、HR、Ki-67);?

　　新辅助化疗反应(降期患者保乳成功率可达 72%)。?

　　2. 乳房维度?

　　体积、皮肤弹性、腺体密度(致密型乳腺需联合 MRI 评估);?

　　术后外形预测(通过 3D 模拟技术展示可能效果)。?

　　3. 患者维度?

　　美容期待值(Baker 评分预期等级);?

　　生育计划(保乳不影响未来妊娠哺乳);?

　　心理承受能力(对复发风险的接受度)。?

　　4. 医疗维度?

　　医院放疗设备条件(如能否开展术中放疗);?

　　外科医生保乳手术经验(年手术量>100 例为宜)。?

　　(二)决策辅助工具?

　　安阳市肿瘤医院乳腺外科开发的 “保乳决策支持系统” 包含：?

　　风险计算器：输入肿瘤大小、位置等参数，自动生成复发风险预测;?

　　3D 模拟系统：可视化展示保乳术后乳房外形;?

　　医患沟通模板：标准化呈现保乳与全切的利弊对比。?

　　五、保乳治疗的全程管理：从手术到康复的闭环照护?

　　(一)术后随访体系?

　　频率安排：?

　　第 1-2 年：每 3 个月 1 次(乳腺超声 + 肿瘤标志物);?

　　第 3-5 年：每 6 个月 1 次(加做乳腺钼靶);?

　　5 年以上：每年 1 次(加做胸腹部 CT)。?

　　特殊检查：保乳患者每年 1 次乳腺 MRI，评估瘤床情况。?

　　(二)功能康复计划?

　　1. 上肢功能锻炼?

　　术后 24 小时：手指屈伸训练;?

　　术后 1 周：肩部旋转运动(钟摆运动);?

　　术后 1 个月：爬墙训练(每日 3 次，每次 10 分钟)。?

　　2. 外形维护措施?

　　佩戴医用级硅胶义乳(术后 1 个月开始);?

　　乳房按摩(每日 2 次，每次 15 分钟)预防包膜挛缩;?

　　避免患侧上肢负重超过 5kg。?

　　(三)心理支持体系?

　　支持小组：每月 1 次 “保乳患者交流会”，分享康复经验;?

　　正念减压：通过冥想训练降低焦虑，每周 3 次，每次 20 分钟;

　　性健康咨询：乳腺外科联合心理科提供针对性指导。?

　　六、保乳治疗的未来与挑战?

　　分子层面筛选：通过基因检测(如 Oncotype DX)评估复发风险，实现 “低危保乳、高危强化”;?

　　影像导航手术：引入术中 OCT 技术，实时观察切缘微观结构，评估时间缩短至 5 分钟;?

　　生物材料应用：可降解水凝胶填充剂已进入临床研究，有望进一步改善术后外形。?

　　同时强调，保乳治疗的核心是 “不牺牲肿瘤安全性的前提下追求美学效果”，任何时候 “保命” 都是前提，而 “保乳” 是在安全基础上的生活质量提升。?

　　结语?

　　在乳腺癌治疗史上，保乳手术的出现是医学人文精神的重要体现 —— 它证明癌症治疗不仅是与疾病的战斗，更是对生命尊严的守护。面对乳腺癌，我们不再需要做单选题，科学技术让“两全其美”成为可能，这需要医患共同努力，用理性决策和规范治疗编织健康与美丽的双重保障。”(文 | 安阳市肿瘤医院乳腺外科 刘国华)?