广东省医疗保障局关于建立健全门诊医保支付方式改革的通知

　　8月6日，广东医保局官网发布《广东省医疗保障局关于建立健全门诊医保支付方式改革的通知》(以下简称《通知》)。

　　根据《通知》，自2026年1月1日起，广东省实施完善普通门诊按人头付费支付方式改革、探索开展门诊特定病种支付方式改革以及完善村卫生站门诊服务等。

　　明年起，普通门诊按人头付费据广东省医保局介绍，广东持续推进门诊医保支付方式改革的实践，目前全省18个市已开展普通门诊按人头付费支付方式。为进一步深化全省门诊医保支付方式改革，促进医疗机构门诊医疗服务高质量发展，为推进门诊支付方式改革提供政策依据，广东省医保局起草了《通知》。《通知》要求，完善普通门诊按人头付费支付方式改革。各市医疗保障部门要按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，加强总额预算管理，确定普通门诊年度按人头付费标准，并根据普通门诊统筹运行情况适时进行动态调整。另外，要向收治老年患者和儿童患者占比高的医疗机构倾斜，对于收治老年患者或儿童患者占比高于同级同类医疗机构平均水平的医疗机构，可适当提高相应的普通门诊年度按人头付费标准。有条件的地区可根据参保人的年龄分布、疾病构成等因素，将参保人划分为若干个年龄分组，合理确定各分组按人头付费标准。《通知》还要求，建立家庭医生签约服务相衔接机制。有条件的地区可探索推进家庭医生签约服务医保支付工作，其中基本医疗服务费用由普通门诊统筹基金和个人按规定支付，普通门诊统筹基金支付家庭医生费用，实施按人头包干，建立激励约束机制，结余留用，超支不补。鼓励支持家庭医生承担糖尿病、高血压病诊治和管理，探索实施按病种付费。《通知》还提到，要求探索普通门诊按就诊人头点数付费。这一探索要求在实施普通门诊统筹基金总额预算的情况下，各市医疗保障部门要根据参保人在定点医疗机构的实际就诊人次和服务类型，引入患者年龄、就诊频次和疾病严重程度等调整系数，合理确定门诊有效就诊人头点数，实施按门诊就诊人头点数付费。

　　探索开展门诊特定病种按病组和病种分值付费《通知》指出，探索开展门诊特定病种支付方式改革，有条件的地区可在省医保局制定的门诊特定病种范围内，选取部分病种开展按病组和病种分值付费。定点医疗机构要按相关规定进一步加强病案管理和医保结算清单质控管理，建立参保患者门诊特定病种病历档案，为参保患者提供更优质的医药服务。各市医疗保障部门要建立门诊特定病种用药管理机制，规范门诊特定病种诊疗行为，严格执行“双通道”管理政策，加强门诊特定病种外配处方管理，认真落实药品全程追溯扫码、资料留存备查、价格管理等要求，严厉打击串换药品、倒卖药品等违法违规行为。《通知》还提到，要完善村卫生站门诊服务。支持已纳入医保定点管理的村卫生站作为普通门诊选点，合理分配村卫生站和乡镇卫生院的按人头付费标准，支持村卫生站的健康发展。鼓励村卫生站开展高血压、糖尿病等基层参保群众需求较多的门诊特定病种服务，鼓励村卫生站工作人员积极加入家庭医生团队，促进分级诊疗。广东省医保局谈到，国家高度重视门诊医保支付方式改革，已多次发文要求加快推进相关工作。早在2020年，《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》就曾指出，要加快建立管用高效的医保支付体制，推行按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，门诊特殊慢性病按人头付费。而在2021年，《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》发布，指出要完善与门诊共济保障相适应的付费机制，对基层医疗服务可按人头付费。据了解，门诊按人头付费通常是指根据医疗服务机构在一定服务时间内(通常为一年)为签约参保人所提供的门诊服务总人数和平均每人补偿标准，将医疗保险基金经过考核以后拨付给医疗服务机构的一种支付方式。其目的可以归结为4个方面。首先，从医疗层面看，是为了促进基层医疗机构从治疗为主转向更注重健康管理，力图引导基层去做一些健康管理的工作。从医保层面来看，是为了调节医保资金的流向，控制支出的同时提高使用效率。从患者层面来说，是为了减轻患者负担。而从整个医改的层面，是发挥医保战略性购买实现由疾病治疗模式向健康管理模式的转变，最后实现医保患三方的共赢，并朝着提高人民健康水平的方向发展。