王康：HER2 阳性乳腺癌术后靶向治疗进展与全程管理策略??

   HER2 阳性乳腺癌曾是预后最差的乳腺癌亚型之一，但随着靶向治疗药物的不断创新，其术后复发风险显著降低，5 年生存率已从不足 50% 提升至 89% 以上。鹤壁市人民医院乳腺外科康医生将系统梳理 HER2 阳性乳腺癌术后靶向治疗的发展历程、最新进展及全程管理要点，为患者带来战胜疾病的信心与希望。?

一、HER2 阳性乳腺癌：从 "凶险亚型" 到 "可治之症" 的逆袭

（一）HER2 阳性乳腺癌的生物学特性?

HER2（人表皮生长因子受体 2）基因扩增或过表达会导致肿瘤细胞异常增殖、侵袭和转移，是乳腺癌恶性程度较高的亚型之一。其临床特点包括：约占乳腺癌的 15%-20%，肿瘤细胞增殖活跃，Ki-67 指数通常较高，易发生淋巴结转移和远处转移，传统化疗效果有限，预后较差?

（二）靶向治疗带来的革命性变革?

1998 年曲妥珠单抗的问世，开启了 HER2 阳性乳腺癌靶向治疗的新纪元。随着帕妥珠单抗、T-DM1、吡咯替尼等一系列靶向药物的研发和应用，HER2 阳性乳腺癌的治疗模式发生了根本性转变：术后辅助治疗显著降低复发风险，晚期治疗大幅延长患者生存期，从 "不可治" 变为 "可长期生存" 的慢性病?

二、HER2 阳性乳腺癌术后靶向治疗的发展历程?

（一）单靶治疗时代（1998-2012 年）?

以曲妥珠单抗为代表的单靶向药物开启了 HER2 阳性乳腺癌靶向治疗的大门。经典研究如 NSABP B-31 和 NCCTG N9831 试验显示，曲妥珠单抗联合化疗用于术后辅助治疗，可使 HER2 阳性乳腺癌患者的复发风险降低 52%，死亡风险降低 33%。这一阶段确定了曲妥珠单抗在 HER2 阳性乳腺癌术后辅助治疗中的基石地位。?

（二）双靶治疗时代（2012 年至今）?

帕妥珠单抗的获批标志着 HER2 阳性乳腺癌进入双靶向治疗时代。CLEOPATRA 研究显示，帕妥珠单抗 + 曲妥珠单抗 + 多西他赛一线治疗晚期 HER2 阳性乳腺癌，中位总生存期长达 56.5 个月，创造了乳腺癌靶向治疗的新纪录。

（三）ADC 药物时代（2013 年至今）?

2013 年 T-DM1（曲妥珠单抗 - 美坦新偶联物）的获批，开创了抗体药物偶联物（ADC）在乳腺癌治疗中的应用。KATHERINE 研究显示，对于新辅助治疗后仍有残留病灶的 HER2 阳性乳腺癌患者，术后使用 T-DM1 辅助治疗，较继续使用曲妥珠单抗显著降低了 50% 的复发或死亡风险，成为 HER2 阳性乳腺癌术后辅助治疗的重要突破。?

三、HER2 阳性乳腺癌术后靶向治疗的最新进展?

（一）双靶治疗的优化与拓展?

1. 帕妥珠单抗联合曲妥珠单抗的标准方案?

目前，帕妥珠单抗 + 曲妥珠单抗 + 化疗已成为 HER2 阳性乳腺癌术后辅助治疗的标准方案，尤其适用于高复发风险患者。

2. 双靶治疗的疗程优化?

传统双靶治疗疗程为 1 年，但最新研究正在探索更短疗程的可能性。PHERGain 研究显示，对于低危 HER2 阳性乳腺癌患者，双靶治疗 6 个月与 12 个月的疗效相当，但不良反应更少。这为部分低危患者提供了治疗优化的新选择。?

（二）ADC 药物的新突破?

1. T-DM1 在辅助治疗中的应用?

KATHERINE 研究奠定了 T-DM1 在新辅助治疗后有残留病灶患者中的辅助治疗地位。基于此，国内外指南均推荐，对新辅助治疗后未达病理完全缓解（pCR）的 HER2 阳性乳腺癌患者，术后应优先选择 T-DM1 辅助治疗，而非继续使用曲妥珠单抗。?

2. 新一代 ADC 药物的研发?

DS-8201（Enhertu）是新一代 HER2 靶向 ADC 药物，在晚期 HER2 阳性乳腺癌治疗中展现出卓越疗效。目前正在开展 DS-8201 在术后辅助治疗中的临床研究，初步数据显示其可能为 HER2 阳性乳腺癌患者带来更深层次的缓解和更低的复发风险。?

（三）靶向治疗与其他治疗手段的联合应用?

1. 靶向治疗联合内分泌治疗?

对于激素受体阳性的 HER2 阳性乳腺癌患者，靶向治疗联合内分泌治疗已成为重要的治疗策略。PATRICIA 研究显示，帕妥珠单抗 + 曲妥珠单抗联合内分泌治疗，在低危 HER2 阳性乳腺癌患者中显示出良好的疗效和安全性。?

2. 靶向治疗联合免疫治疗?

免疫治疗在乳腺癌中的应用逐渐受到关注。目前正在开展 HER2 靶向治疗联合 PD-1/PD-L1 抑制剂在 HER2 阳性乳腺癌术后辅助治疗中的临床研究，初步数据显示出一定的协同效应，为 HER2 阳性乳腺癌的治疗提供了新的思路。?

四、HER2 阳性乳腺癌术后靶向治疗的全程管理?

（一）治疗前的精准评估?

1. HER2 状态的精准检测?

HER2 检测是靶向治疗的基础，必须严格按照标准流程进行。对于 HER2 IHC 2 + 的病例，必须进行 FISH 检测以明确是否为 HER2 阳性。必要时可进行重复检测或病理会诊，确保 HER2 状态的准确性。?2. 复发风险评估?

结合肿瘤大小、淋巴结状态、组织学分级、激素受体状态等因素，对患者的复发风险进行精准评估，以制定个体化的靶向治疗方案。

（二）治疗中的规范管理?

1. 治疗方案的选择?

根据患者的复发风险、身体状况、合并症等因素，选择合适的靶向治疗方案：?

低危患者：可考虑曲妥珠单抗单靶治疗或双靶治疗 6 个月?

中高危患者：推荐帕妥珠单抗 + 曲妥珠单抗双靶治疗 1 年?

新辅助治疗后未达 pCR 患者：优先选择 T-DM1 治疗?

激素受体阳性患者：可考虑靶向治疗联合内分泌治疗?

2. 不良反应的监测与管理?

HER2 靶向治疗的主要不良反应包括心脏毒性、皮肤毒性、胃肠道反应等：?

心脏毒性：定期监测心脏功能（每 3 个月查心脏彩超），出现 LVEF 较基线下降≥10% 且＜50% 时，应暂停治疗并密切监测?

皮肤毒性：小分子 TKI 药物常见皮疹、瘙痒等不良反应，可通过调整剂量、使用皮肤保护剂等方式管理?

胃肠道反应：吡咯替尼、奈拉替尼等药物常见腹泻，可通过预防性使用止泻药物、调整饮食等方式预防和处理?

（三）治疗后的长期随访?

1. 疗效评估?

定期进行乳腺超声、胸腹部 CT 等影像学检查，评估治疗效果和监测复发转移。随访频率通常为：?

术后 1-2 年：每 3 个月 1 次?

术后 3-5 年：每 6 个月 1 次?

术后 5 年以上：每年 1 次?

2. 心脏功能监测?

即使靶向治疗结束，仍需定期监测心脏功能，每年查心脏彩超 1 次，持续关注心脏健康。?

3. 生活方式管理?

保持健康的生活方式，包括：?

合理饮食：低脂高纤饮食，增加蔬菜水果摄入?

适度运动：每周 150 分钟中等强度运动?

控制体重：避免肥胖，BMI 维持在 18.5-24kg/m??

戒烟限酒：减少复发风险?

五、结语?

HER2 阳性乳腺癌术后靶向治疗的进展日新月异，从单靶到双靶，从 ADC 药物到小分子 TKI，每一次突破都为患者带来了新的希望。HER2 阳性乳腺癌已不再是 "凶险" 的代名词，通过科学规范的靶向治疗和全程管理，绝大多数患者可以实现长期生存。患者应积极配合医生，树立战胜疾病的信心，共同迎接治愈的曙光。（文 | 鹤壁市人民医院乳腺外科 王康）?