牛李敏：双靶治疗剂型革新背后 静脉与皮下注射注意事项差异

 在 HER2 阳性乳腺癌的治疗中，双靶治疗(曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗)已成为标准方案，显著改善了患者预后。随着医学技术的进步，双靶治疗从传统静脉输注发展出皮下注射新剂型，两种给药方式在疗效相当的前提下，注意事项存在明显差异。本文将系统对比双靶静脉治疗与皮下治疗的操作要点、不良反应管理及患者教育重点，帮助医患科学选择与规范应用。?

　　一、双靶治疗的剂型发展与作用机制?

　　1. 剂型演进历程?

　　静脉剂型(IV)：曲妥珠单抗(赫赛汀)与帕妥珠单抗(帕捷特)均为静脉输注剂型，自 2005 年双靶联合方案获批以来，成为 HER2 阳性乳腺癌的基石治疗。?

　　皮下剂型(SC)：2019 年曲妥珠单抗皮下制剂(赫赛汀 ? 皮下制剂)获批，2021 年帕妥珠单抗皮下制剂研发成功，实现双靶皮下联合治疗的可能。?

　　2. 作用机制共性?

　　两种剂型均通过靶向结合 HER2 受体，抑制肿瘤细胞增殖，诱导凋亡，并增强免疫细胞对癌细胞的杀伤作用。临床研究显示，皮下剂型与静脉剂型的客观缓解率、无进展生存期等疗效指标无统计学差异。?

　　二、双靶静脉治疗与皮下治疗的操作对比?

　　操作注意事项?

　　静脉治疗：?

　　选择中心静脉导管(如 PICC)或大口径外周静脉，避免小静脉输注导致药物外渗?

　　首次用药需密切监测过敏反应，前 30 分钟每 15 分钟记录血压、心率?

　　输注结束后观察 30 分钟方可离院，防止迟发过敏反应?

　　皮下治疗：?

　　注射部位选择脐周 2cm 以外的腹部皮下组织，左右交替注射?

　　使用专用注射笔(如 Prefilled Syringe)，确保垂直进针角度

　　注射后按压针眼 5 分钟，避免揉搓注射部位，防止药物外溢?

　　三、不良反应管理的差异要点?

　　1. 过敏反应与输注相关反应(IRR)?

　　静脉治疗：IRR 发生率约 10%-20%，首次用药时需准备肾上腺素、糖皮质激素等抢救药品;轻度 IRR(发热、寒战)可减慢输注速度，严重者(呼吸困难、低血压)需立即停药并抢救。?

　　皮下治疗：IRR 发生率显著降低(<5%)，多为局部红肿、瘙痒，极少出现全身性过敏反应;注射前无需预处理，发生局部反应时可冷敷缓解。?

　　2. 局部反应处理?

　　静脉治疗：重点预防静脉炎，每次输注后用生理盐水冲管，PICC 导管每周维护 1 次;出现静脉炎时可外用多磺酸粘多糖乳膏，严重者需拔管。?

　　皮下治疗：约 15% 患者出现注射部位反应(红肿、硬结)，多在 1-2 周内自行消退;可指导患者注射后 24 小时内避免热水敷，出现持续红肿需排除感染。?

　　3. 心脏毒性监测?

　　两种剂型均可能引起左心室射血分数(LVEF)下降，监测标准一致：?

　　治疗前、每 3 个月及治疗结束后 6 个月检测 LVEF?

　　LVEF 较基线下降≥10% 且<53% 时，需暂停治疗并每周监测?

　　恢复至≥50% 后可重新用药，再次下降则永久停药?

　　四、患者教育与自我管理要点?

　　1. 静脉治疗患者?

　　导管维护：PICC 置管者需每周到医院冲管、换敷贴，避免置管侧肢体提重物(>5kg)?

　　输注计划：提前预约输液时间，首次输注预留 3-4 小时，后续每次 2-3 小时?

　　居家观察：记录输注后有无发热、皮疹、心慌等症状，出现异常及时联系医生?

　　2. 皮下治疗患者?

　　注射技巧：可参加医院组织的注射培训课程，学习腹部注射部位轮换方法(如图 1 所示)?

　　时间管理：每 3 周固定日期注射，可设置手机提醒，避免漏用

　　自我观察：注射后每日检查注射部位，如出现直径>5cm 的红肿或波动感，需及时就医?

　　3. 共同注意事项?

　　治疗期间避免接种活疫苗(如流感疫苗需选择灭活剂型)?

　　育龄期女性需采取有效避孕措施，治疗结束后 6 个月方可备孕

　　保持规律作息与健康饮食，避免熬夜及高脂饮食影响药物代谢?

　　五、特殊人群的治疗调整?

　　1. 老年患者(>65 岁)?

　　静脉治疗时需评估血管条件，优先选择 PICC 减少反复穿刺痛苦

　　皮下治疗更适合合并心脑血管疾病、不耐受长时间输液的老年患者?

　　2. 肥胖患者(BMI>30kg/m?)?

　　静脉治疗时可能因血管较深增加穿刺难度，建议超声引导下置管

　　皮下注射需使用更长针头(16mm)，确保药物注入皮下组织而非肌肉层?

　　3. 合并糖尿病患者?

　　静脉治疗时需严格控制血糖，高血糖状态会增加感染风险?

　　皮下注射部位需与胰岛素注射部位间隔 5cm 以上，避免相互影响?

　　六、临床决策参考：如何选择给药方式?

　　1. 优先选择皮下治疗的场景?

　　畏惧静脉穿刺或存在静脉置管禁忌证(如严重凝血功能障碍)?

　　需要频繁旅行或居住地离医院较远，难以保证固定输液时间?

　　既往静脉治疗出现过中度 IRR，无法耐受继续静脉输注?

　　2. 仍需选择静脉治疗的情况?

　　首次治疗时肿瘤负荷大，需快速达到药物浓度?

　　合并胸腔积液、腹水等需要静脉给药同时处理并发症?

　　经济条件无法承担皮下剂型(目前皮下制剂价格略高于静脉剂型)

　　七、结语?

　　双靶治疗从静脉到皮下的剂型革新，为 HER2 阳性乳腺癌患者提供了更便捷的治疗选择。无论是静脉输注还是皮下注射，规范的操作与全程管理都是保证疗效、降低风险的关键。患者应在医生评估下，结合自身情况选择最适合的给药方式，同时加强自我管理与不良反应监测，与医疗团队共同完成 1 年的双靶治疗疗程，最大限度提高治愈机会。随着生物制药技术的进步，未来可能会有更多剂型创新，进一步优化乳腺癌的治疗体验。(文 | 河南省肿瘤医院乳腺内科 牛李敏)?