2018CSCCP大会系列报道（四）： CSCCP学术专题辩论报道
2018.5.26 CSCCP大会第二日分会场，中青论坛拉开帷幕，三场学术专题辩论“秀”依次闪亮登场。
1. 宫颈柱状上皮外移是否需要治疗问题
需要治疗方：
河北医科大学第二医院江静主任医师指出，宫颈柱状上皮异位(columnar ectopy)，即宫颈阴道部的鳞状上皮被颈管的柱状上皮所取代。生理性柱状上皮异位一般可不予处理，但由于覆盖在宫颈阴道部的单层柱状上皮具有分泌功能并且质脆，有些患者可出现阴道分泌物增多、阴道排液、阴道出血等症状，影响生活质量，宜给予物理治疗。对生理性柱状上皮异位合并感染者，也需要治疗。此外，异位的柱状上皮会降低黏膜对STI 的防御作用，增加女性对一些 STI 的易感性，尤其是 HIV、HPV 及沙眼衣原体感染。因此对于有症状的宫颈柱状上皮外翻应当治疗。
广西壮族自治区妇幼保健院徐英军主治医师认为，宫颈柱状上皮异位是感染的危险因素。外移的柱状上皮分泌碱性粘液, 会弱化阴道的酸性环境。宫颈管内柱状上皮的皱褶形成大量的分支和隐窝 , 一旦致病微生物感染宫颈阴道部后很容易顺行至宫颈管内造成宫颈管的感染 , 且难以清除。宫颈感染的危害主要表现在宫颈防御关口的作用丧失 , 促进细菌向上生殖道的入侵 , 从而造成上生殖道的逆行感染。宫颈柱状上皮外移范围过大，分泌物量较多，阴道是一有菌环境，加之性生活的影响，下生殖道炎症容易反复发作。两者互为因果相互促进。若柱状上皮外移范围大，暴露于阴道环境中，进而造成其转化区范围较大。若发生宫颈病变需要治疗时，宫颈的损伤会比较大(宫颈切除的范围较宽);在宫颈病变未向前进展时行物理治疗，有助于改善宫颈局部环境，减少阴道分泌物。总结观点：对于有症状的病理性柱状上皮外移、宫颈柱状上皮外移伴有HPV持续感染、CIN1患者可给予物理治疗，但术前需患者知情同意，术前需取活检除外子宫颈上皮内瘤变(主要排除宫颈腺性病变)和子宫颈癌。
不需要治疗方：
浙江省人民医院徐海鸥副主任医师认为：宫颈柱状上皮异位只是一种生理现象，治疗后宫颈多为III型转化区，阴道镜检查不充分，容易漏诊高级别病变。增加经济负担，产生社会问题，治疗后需禁性生活影响夫妻关系，患者心理的负担加重。宫颈治疗后并发症增多：宫颈子宫内膜异位症、宫颈纳氏囊肿、宫颈口粘连、宫颈肥大等。宫颈柱状上皮异位在年轻和健康成年女性中和HPV感染没有关系。
浙江义乌市妇幼保健计划生育服务中心吴丽丽主任医师也指出，单纯的宫颈上皮外移是生理现象,无需进行药物或者物理治疗,特别是对于未生育女性,贸然对其进行宮颈局部物理治疗有可能出现宮颈瘢痕挛缩等后遗症,对以后的生育与性生活造成不良影响。总结观点：生理性柱状上皮外翻不是病不需治疗。
点评：北京中日友好医院卞美璐教授、北京清华长庚医院廖秦平教授、天津医科大学总医院薛凤霞教授、北京大学人民医院梁旭东教授和浙江省人民医院赵小峰教授先后进行了精彩点评，认为单纯柱状上皮外翻是正常的生理现象，不需要治疗;对于有症状的病理性柱状上皮外移或宫颈柱状上皮外移伴有HPV持续感染、CIN1等可给予物理治疗，但术前需患者知情同意，术前需取活检。治疗前需充分评估，个体化治疗。
2. “阴道镜下是否一定要取活检?”
正方观点“阴道镜下一定要取活检”
上海交通大学医学院附属仁济医院邱丽华教授教授列举了国内外数据资料阐明如果阴道镜下可见病变，一定要取活检，如果阴道镜下未见病变，随机活检能增加高级别病变的检出率，对于阴道镜检查不充分者，ECC可以增加高级别病变的检出率。
福建省妇幼保健院暨妇儿医院陈建翠主任认为阴道镜对宫颈病变的诊断是有一定的不确定性的，其局限性在于不能观察宫颈管，同时图像判读有一定主观性，即使有经验的阴道镜医生也可能漏诊宫颈高级别病变甚至癌，因此活检可以弥补因为阴道镜医生经验不足导致的漏诊。
反方观点“阴道镜下不一定要取活检”
天津医科大学总医院张丽琴主任强调要有指征的进行阴道镜检查，提出2017年ASCCP阴道镜标准对于低风险的阴道镜检查（细胞学＜HSIL，非HPV16,18型感染，阴道镜下无异常病变）不推荐取活检，同时总结了自己医院的数据说明不应该对低风险的阴道镜检查过度活检。
广东省妇幼保健院刘婷艳副主任医师认为阴道镜下应该关注的是宫颈高级别病变，只有可疑宫颈高级别病变才是阴道镜的活检指征，结合中国宫颈癌筛查以及阴道镜检查现状说明中国有大量的“超指征”的阴道镜检查，因此更需要阴道镜医生具有甄别能力，有选择地取活检，阴道镜医生应该综合分析患者的各方面信息以及自己的诊疗能力决定是否取活检。
双方进行了激烈的讨论后，杜辉博士展示了相关的北大深圳医院的研究数据，逐一说明目前对于是否阴道镜下取活检比较公认的观点：1.隐匿性的宫颈高级别病变是客观存在的;2.多点活检可以增加宫颈高度病变的检出率;3.活检可以增加宫颈创伤和治疗费用。最后表明阴道镜漏诊的问题是客观存在的，对于宫颈癌筛查阳性阴道镜检查未见明显异常，应该参考一些危险因素将风险分层，进而决定是否取活检。同时场内嘉宾章文华教授、张梦真教授以及洪颖教授也针对该问题陈述了自己的观点，综合讨论内容，大家一致的观点是要重视筛查阳性的结果，要做有指征的阴道镜检查，阴道镜下是否活检要结合患者年龄、细胞学结果、阴道镜所见、既往治疗情况等等因素综合决定是否取活检。目前亟待解决的是阴道镜医师的专业培训问题，只有经过专业的培训才能够提高阴道镜诊断的准确性。
3. 病理确诊的HSIL选择：LEEP VS CKC
LEEP的优势方：
武汉同济医院宫颈专科李双教授首先阐释LEEP的优势。标准的LEEP可达到CKC的治疗效果。通过一项Meta分析比较CKC与LEEP治疗CIN安全性及疗效，结果显示两者治愈率、复发率、残留率等无显著差异。2012ASCCP宫颈癌筛查和癌前病变管理指南建议，允许使用任何方式进行切除，但须保持样本的完整和切缘的可判读性。LEEP术后宫颈更接近原始状态。LEEP对周围间质的破坏小，围绕病灶和颈管进行有效切除;更有利于宫颈机能的重建。LEEP优势：①疗效肯定，标准LEEP可达到CKC治疗效果， 切缘明确;②操作简单手术时间短，出血少;③宫颈机能：对周围间质破坏小，更有 利于宫颈机能的重建④多次锥切可多次锥切，短宫颈，可与阴道病变治疗同步;⑤经济便利经济花费少，门诊便利。
首都医科大学附属北京朝阳医院刘军教授阐释LEEP的优势。IFCPC 2011年宫颈切除性治疗术语中对宫颈锥切术的适应症中均可用LEEP进行。LEEP在诊治HSIL中的几个困惑解答。CIN累腺能否LEEP? 任何级别的CIN都可以延伸到宫颈内的腺体，在HSIL中累腺更为常见。HSIL(CIN3)累腺时锥切的深度至少达到5-7mm。LEEP是否会造成碳化?环状电极周围的蒸汽包膜与电场中的电离子形成电弧。由电弧产生切割效应，(不是电环直接切割)可避免圈电极与组织直接接触，使组织的透热损伤极小。国外研究证明，LEEP对切割边缘产生的组织碳化与细胞变形的区域为150-830μm，平均396μm。环状电极移动太快会破坏蒸汽包膜，电弧消失，电圈直接接触组织，降低了能量强度，使电外科效果回到脱水效应而不是切割效应。环状电极移动过慢或停止移动可对组织产生明显的热损伤。热损伤的范围与医生的操作经验有关。刘军教授也提到了大面积HSIL能否LEEP，可以进行多次切除的手术方法。关于LEEP的疗效： LEEP治疗各级别CIN的成功率90-95%。LEEP的术后并发症包括：术后出血，严重的出血需要行压迫止血或缝合止血，感染少见。术后宫颈外形异常包括宫颈管肉芽、组织增生。宫颈外口狭窄粘连。宫颈子宫内膜异位症。宫颈机能不全。LEEP的技术培训很重要。“决策”与“技术”“知可为”与“知不可为”。
CKC优势方：
北京大学人民医院赵超主任医师指出宫颈锥切术的指征：① 阴道镜明确诊断的CIN2、CIN3病变，并要求保留子宫的患者;② 不满意的阴道镜检查，指移行带不能完全暴露，多见于年龄较大的患者;③ 病变位于颈管内，阴道镜难以明确诊断;④ TCT结果与阴道镜下活检病理不符，如多次HSIL，而阴道镜活检未予支持⑤ 宫颈管诊刮阳性，提示病变可能位于颈管内;⑥ 阴道镜病理可疑浸润癌，为明确病变深度及广度;⑦ 病理提示微灶浸润癌(ⅠA1期宫颈癌)或宫颈原位腺癌，需要保留生育功能的患者。宫颈锥切术前要进行阴道镜检查评估。当阴道镜检查提示宫颈管内有高级别病灶或者提示可能为宫颈癌时建议进行冷刀锥切。赵主任强调切缘病理评价的重要性：重视标本边缘和锥顶有无残存病灶。在非随机研究中报道锥切活检治疗成功(即随访中无残余病灶)为90% ~ 94%。可预测术后病变持续存在/复发、可指导术后的处理并可指导随访。因此，在子宫颈高级别癌前病变治疗方法的选择中：CIN2/3阴道镜检查不满意(推荐锥切术);复发性CIN2/3(推荐锥切术);CIN2/3阴道镜检查满意(选择锥切术);颈管标本CIN2/3(推荐锥切术);HSIL或ASC-H诊断的CIN1(选择锥切术);细胞学HSIL的“即看即治"(选择锥切术);CIN1持续2年及以上(选择锥切术)。冷刀锥切的指征基本上与LEEP相同，但当切缘状态对判别有无病变残留非常关键时(如AIS、鳞状上皮微浸润病变)建议优先选择冷刀锥切。从阴道镜图像评估的角度，阐述冷刀锥切的优势在于：可切除更大范围、更深的组织;对病灶范围大、颈管HSIL病灶及病灶不规则;可完整切除组织;病理准确，尤其切缘评估精确;尤其可疑浸润癌、原位腺癌时采用;可手术室或门诊操作(锐扶刀冷刀锥切术结合射频消融止血)。
中国医科大学附属盛京医院曾志医师从掌控的优势介绍了LEEP操作时因为突然暴露不好、疼痛刺激(电切时注意避免电极直接接触阴道壁以免灼伤)、需要应用更多的局部麻醉环破损、设备失灵等等导致不能继续;患者对周围环境完全知情+种种意想不到的意外“负能量”。 CKC全麻方式的广泛应用使患者恐惧减少，医生更从容。 ①CKC可以提供极好的、可用于病理学评估而无 热损伤切缘的标本。CKC的切缘情况对随访异常者是更好的预测指标;②LEEP热凝物质对病理检查的影响;③一些学者认为LEEP术切除范围相对较小，切除病灶的深度不够，不能彻底切除病灶，因术中对切缘组织的电凝损伤，使术后切缘的病理诊断难度加大，使得切缘假阴性率升高，进而导致患者宫颈病变的复发率高，增加二次手术的风险;④当活检为腺上皮病变(如原位腺癌)时，建议选择冷刀锥切术(CKC)。因为CKC可获得较长的子宫颈管，而无中心烧灼边缘，但并非是“牛仔帽”式 LEEP术。曾大夫介绍了来自王敏教授团队探索的手术方式：采用冷刀-电刀-冷刀的模式(C-E-CKC)，既能拥有CKC的切缘的完整性，尽可能切除病灶的优点，又能拥有LEEP术手术时间短，出血少的优势，为患者的治疗做出更加合理的选择。
点评：中国医科大学附属盛京医院林蓓教授、郑州大学第二附属医院刘玉玲教授、中南大学湘雅医院张瑜教授及江苏省人民医院尤志学教授进行点评：展示大量文献证据从治疗效果、术后复发及术后并发症的角度剖析，从文献中得到LEEP在宫颈锥切术中是普遍适用的，冷刀锥切是特殊推荐的。但对宫颈高级别病变的手术治疗方式的选择需要遵循个体化原则。
花絮：
