多家医疗机构、相关职业骗保人存在倒卖“回流药”、免费透析等欺诈骗保行为，涉案金额4808.47万元
今年7月25日，四川省医保局官网发文，成功侦破“5·20”特大医保诈骗案，查实成都九星肾病医院、成都高新博力医院等5家医疗机构、相关职业骗保人存在倒卖“回流药”、免费透析等欺诈骗保行为，涉案金额4808.47万元。截至目前，成都市医保局已全部解除5家涉案机构医保协议，公安机构刑拘35人，检察院批准逮捕16人，移送起诉14人。
上文提及的成都九星肾病医院、成都高新博力医院为长生医疗旗下医院。
长生医疗是一家全国知名血液透析连锁机构。官网信息显示，长生医疗业务布局全国15个省份，旗下有100多家医院/中心，透析中心有50多家，医院有55家。全集团设置血液透析2583台，服务超过1.7万名血液透析病人。
长生医疗旗下部分医疗机构以长生为统一品牌，还有一些医疗机构与成都九星肾病医院、成都高新博力医院一样，在长生医疗投资入股后继续使用原品牌。
8月27日，长生医疗方面对《中国经营报》记者表示：“两家医院确系集团旗下医疗机构。相关细节及处理意见还没有最后定论，所以暂无其他信息可提供。”
血液透析一直是医保局飞检检查的重点领域，2024年度全国医保基金飞行检查工作，梳理了6个领域67条常见的违法违规典型问题，其中一个领域就是血液透析相关领域。医有数将结合相关资料，为各位医保管理人员以及临床医师带来血液透析领域的自查思路。此文常读常新，欢迎点击文末“在看”、“分享”进行收藏。
血液透析(净化)的定义
“血液透析”是血液净化的泛称，是指把患者的血液引出身体外并通过净化装置，除去某些致病物质，达到净化血液、治疗疾病目的，其治疗原理主要是通过弥散、对流、吸附、超滤等方式转运清除溶质和水分。
需要注意的是：
根据江苏省诊疗项目目录除外内容，在常规血液透析项目中：
1.穿刺针可以单独收费;
2.仅有血液灌流项目可以另外收取血液灌流器耗材费用;
3.其余项目中的透析器、滤过器、一次性管路等均不可单独收费，需要特别注意医疗机构使用的诊疗项目内容。
常用药品
? 常规抗凝剂： 肝素、低分子肝素、阿加曲班、枸橼酸钠等
? 常规透析治疗： 左卡尼汀等
? 贫血治疗： 重组人促红素、罗沙司他、蔗糖铁等
? 纠正酸中毒： 碳酸氢钠
? 高血压治疗： 氨氯地平、依那普利
? 低血钙治疗： 骨化三醇、碳酸钙等
? 高钙血症治疗： 降钙素
? 治疗继发性甲状旁腺功能亢进： 西那卡塞、帕立骨化醇等
? 高磷血症治疗： 碳酸镧、司维拉姆等
常用质量管理指标和检测频率常见违规行为
(一)虚构项目
医疗机构通过虚记透析次数、耗材使用量、诊疗项目次数、药品数量等方式骗取医保基金。由于血透具有长期稳定的特点，部分医院会下长期医嘱，不论病人是否来治疗，均按医嘱进行收费，甚至病人去世后仍收费;部分医院通过减免费用、免费三餐等形式招揽血透病人，再进行虚构项目骗取医保基金。常见于治疗记录、耗材进销存等与结算数量不一致，如虚记透析治疗费、虚记透析器、虚构诊疗项目等。
(二)串换项目、耗材等
将低价的血透诊疗项目、药品、耗材等串换为高价的进行收费，或将医保范围外的串换为医保范围内的收费，在门特门慢报销有支付范围时，还存在将支付范围外的串换为支付范围内的纳入报销。如：将血液滤过治疗串换为血液透析滤过治疗进行收费。常见于治疗记录、相应耗材进销存等与结算数量不一致等。
(三)重复收费
医疗机构对某一诊疗项目超过实际提供次数多次收费，或者在收取诊疗项目时 另行收取其内涵中包含的其他项目。如：某省血液透析项目内涵中包括血温、血压、血容量、在线尿素等监测，血液滤过及血液透析滤过项目内涵中含透析液、置换液。如医疗机构对项目内涵中明确包含的监测、透析液等再另行收费，则构成重复收费。
(四)分解项目收费
医疗机构将一个项目分解为各步骤或者内涵组成分别单独收费。如：将血液透 析滤过项目(650元)分解为血液透析(400元)和血液滤过(550元)项目收费;将血液灌流(311000010-a)(780元)分解为血液灌流(311000010)(520元)和血 液透析项目(400元)收费。
(五)违反诊疗规范过度检查、过度诊疗、超量开药等
医疗机构未严格按照《血液净化标准操作规程要求》，超过合理必要的频次进行血液透析和相关检查、将应当一次就诊完成的治疗行为或者一张处方完成的开药行为分解为两次以上、无正当理由超出药品说明书常规用法用量开药、违反临床用药指南或规则为患者开具多种药理作用相同或作用机制相似的药物等。
(六)其他违法违规行为
1.支付方式类违规：在按次付费的地区，多出现以增加治疗频次为目的的违法违规行为，如单次血液净化时间不足、增加血液净化频次等。在按人头包干付费地区，多出现减少血液净化频次、推诿中重症患者等。在DRG/DIP付费的地区，多出现高靠分组/病种、分解住院等。
2.药品超限定支付范围使用医保基金支付：如骨化三醇注射液限肾透析并有低钙血症的患者，碳酸镧咀嚼片限透析患者高磷血症，左卡尼汀注射液限长期血透患者 在血透期间使用。
主要检查方法
(一)数据分析
1. 日均血液透析量的分析
根据《血液净化规程》，以患者每周血液透析治疗3次为标准，即日均血液透析数量为0.43次/天，对医疗机构患者的日 均血液透析数量平均值进行分析，远大 于0.43次/天的视为异常情况，提示涉嫌 存在虚记血液透析治疗次数等违法违规 行为。
2. 异常结算单据的分析
? 如统筹区内医疗机构是按照每次血液透析治疗实际发生时间进行收费结算，则两次血液透析时间间隔应大于1天。
? 单人单日透析次数>1;单人两次血液透析治疗间隔时间≤20小时等均为异常数据，需要重点关注。
3. 多部门数据匹配
将医保数据与其他部门数据进行对碰找寻疑点线索，如参保人同时在其他医疗机构存在治疗记录、死亡后继续享受待遇、出国或服刑期间仍享受医保待遇等，提示涉嫌存在虚假治疗等违法违规行为。
4. 材料进销存异常的分析
? 以血液透析数据作为分析点，按照一次血液透析治疗中产生一个血液透析器和两条血液透析管路的标准，对同一时间内医疗机构血液透析材料使用情况进行分析，对某一时间段内使用的血液透析器、血液透析管路总数量远大于或远小于血液透析治疗总数量的医疗机构进行重点关注，对血液透析器或血液透析管路数量大于或小于血液透析的单据进行重点分析。
5. 分解收费的分析
? 同时点收取血液透析和血液滤过;同时点收取血液灌流(311000010)和血液透析。
( 二)现场检查方法
1.比对人员(患者)信息
? 提取被检地区所有办理过血液透析门慢特病手续的人员名单，与相关病人就诊记录、血液净化记录相核对。
? 通过查看医院相应信息系统，重点核查患者档案信息是否与实际信息一致、是否符合当地医保报销条件。条件成熟的情况下，可与政府大数据比对，核实有无治疗期间内数据异常、疑似假病人的人员(如在接受治疗期间内有外出记录等)。
? 核查患者死亡后(可查验参保终止时间)仍存在血液净化结算记录，疑似虚假收费的。
? 将每月血液净化大于15次和小于10次的病人排序，作为重点检查人员。
? 通过开展在院病人询问、出院病人回访，了解患者入院途径，重点核查医院是否存在通过车接车送、减免医疗费用、赠送礼品礼金、发放补贴补助、开展义诊体检等方式招揽患者治疗。
? 比对患者家庭住址、工作单位、入出院时间等信息，核查是否存在患者集中治疗情形，包括地址相对集中、单位相互关联、时间相对接近等。
2.是否具备血透开展资质和条件
? 通过查询医师电子注册信息、相关执业注册证书、培训上岗证书等，重点核查相关医务人员资质是否符合开展血透治疗条件、人员数量是否满足透析室(中心)建设要求。
? 通过现场检查血液透析机、集中供液系统等设备的数量、说明书、合格证、年检单以及其他资料，重点核查数量是否满足透析室(中心)建设要求、功能是否满足血液透析条件、产品是否生产效验合格。
3.盘点机构固定资产
? 根据固定资产表盘点定点医疗机构的透析机、集中供液系统等设备的型号、规格、数量、说明书、合格证、年检单等资料和使用记录，判定定点医疗机构能够开展的血液净化治 疗类型、能够提供的最大服务量。现场检查检验设备的使用说明书、使用记录、使用日期和维护记录，核对试剂的使用说明书，判定收费项目与实际检验方法是否一致。
? 血透机日均使用时间>12小时为可疑数据(具体根据该医疗机构营业、排班时间确定)
4.核查进销存数据
? 根据检查的时间段，盘点透析器、透析管路等耗材，透析液、置换液、肝素等常用药品(物品)，血清肌红蛋白、血清肌钙蛋白等检验试剂的进销存及使用情况。耗材数据必须 按明细规格提取，不能仅提取总数。特别是透析管路、透析液与治疗是配套的，应作为重点数据提取。盘点包括财务台账记录和实物库存，实物一般存放在医院库房、血液净化治疗室或护士站等处。考虑到一些合理损耗、登记失误等情况，可根据医院的结算量设定一定的合理偏差值。
5.是否符合诊疗规范
? 通过审核患者病历资料，结合《血液净化标准操作规程》相关内容，重点核查医生是否存在过度检查、过度诊疗、超限超量开药等行为，是否存在无指征或无适应症开展血液透析治疗。
? 重点核查乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等阳性患者是否单独设置治疗区，相关检查报告是否支持阳性结果，核查患者治疗登记是否准确、完整，治疗持续时间是否符合相关规定，现场抽查治疗项目是否与患者诊疗方案、医嘱、记费一致。
6.检查财务报表和凭证
?检查财务收入和支出，检查耗材、药品加成情况，特别注意“其他支出”“营业外支出” 科目，可以发现向参保人员返还费用的线索;注意“现金收入”科目，可以发现免除参保人员自付或自费费用的情况。
7.审核病历资料
? 结合上述调查、比对发现的疑点问题，抽取一定比例的病历及费用清单进行核查，进一步核实涉嫌存在的违法违规问题。
8.核查问询医务人员
?检查医务人员在岗情况、比对排班值班表，重点核查医嘱清单、检查(验)报告、执行记 录等病历资料是否存在冒名签字、虚假签字、无资质人员签字等情况。询问医务人员日常排班治疗情况，并结合上述各项检查发现的疑点问题，对有关医务人员进行问询。
