中国脑梗死亡率为欧美4倍，只有一成患者赢得“黄金三小时”
根据全球指南和共识，脑梗塞患者从发病到开始溶栓、取栓等有效治疗，黄金窗口时间为3-4.5小时。而在我国，3小时内能到院的脑梗塞患者仅达11.79%，平均中位时间为24小时。
日前，《柳叶刀·区域健康》发布上述最新研究结果，首次全面梳理了中国急性缺血性卒中(即脑梗塞)患者，从发病到入院所耽误的时间(OTD)。
“这是目前最严峻的问题。随着医学技术提升，无论是溶栓、取栓、还是桥接治疗，我们具备有效的医疗手段对付脑梗。但患者无法及时在黄金3小时内抵达医院，导致本可治的疾病最终致残，甚至致死。”该研究通讯作者、复旦大学附属闵行医院神经内科主任赵静教授对“医学界”表示。
我国大陆的脑梗死亡率约为欧美的4倍。2020年，我国40岁以上新发卒中患者达340万人，230万人因脑卒中死亡。在赵静看来，越来越多的研究表明，我国的高死亡率主要源于极长的院前延误——在欧美部分地区，3小时内到院的卒中患者最高能达60%。
“‘院前’的缺口太大了。”赵静教授说，“各个卒中中心都在完善院内救治流程。但相比以小时计算的院前延误，也只是杯水车薪。”
近一半患者入院时已超24小时
脑卒中分为缺血性脑卒中和出血性脑卒中，前者即俗称的脑梗，占比超70%。发病3-4.5小时内，脑梗患者可通过药物溶栓以疏通血管。发病6小时内，大血管堵塞者可通过微创手术取出血栓。
“6小时到24小时，仍有很小一部分患者可以接受取栓治疗，但效果会大打折扣。”赵静称，“每耽误一分钟治疗，大脑死亡约190万个脑细胞。”
时间到底耽误在什么地方?赵静教授和团队试图找到问题的答案。在前述研究中，该团队调查了中国卒中大数据观测平台(BOSC)的数据，筛选出涵盖31省的232家医院，涉及城镇、乡村共78389名脑梗患者。
所有患者从发病到医院就诊的OTD中位时间长达23.83小时，只有9242人(11.54%)在3小时内就诊，10066人(12.84%)在6.0-11.9小时之间。还有48.96%的患者到院时已发病超过1天。
在地理分布上，中国西北地区，如甘肃省的3小时到院率最低，为5.56%，仅是中部地区的1/3。3小时到院率最高的是北京(18.40%)，达甘肃省的近5倍。城乡差异上，城市地区脑梗患者的3小时到院率是农村地区的两倍。
研究还发现，相比老年患者，中青年患者有着更长的OTD时间和更低的3小时入院率。在所有亚组分析中，越年轻，院前耽误的时间越长。
赵静教授告诉“医学界”：“研究发现近一半的患者OTD时间超过1天，这意味着几乎只能进行保守治疗。即便保住生命，也可能面临着包括偏瘫、运动功能丧失、认知功能障碍等一系列终身后遗症。”
每5位死亡者中，就有1位死于卒中
1月17日，中国国家统计局发布报告，2022全国死亡人口为1041万。而脑卒中年死亡人数约200万，《中国卒中报告2019》显示，脑卒中是我国居民因疾病死亡的第一大原因，每5位死亡者中至少有1位死于脑卒中。生存者中残留神经功能障碍的比例高达到58.4%，残疾者占31.69%。
治疗效果和临床预后较差，或和时间、速度有关。2021年，韩国发表于期刊PLoS One的一项研究纳入539名患者，发现治疗时间窗若超4.5小时，患者出院时神经功能受损情况更为严重，在出院后3个月内还发生7例死亡。
由于脑卒中造成严重的社会疾病负担，2015年我国启动卒中中心的建设工作。重心之一是普及脑梗死的溶栓技术。然而，赵静教授在临床中发现，无论如何改进院内流程，“能接受治疗的患者还是太少了，来一个晚一个，错过了治疗时间。医生也束手无策。”
在各地三甲医院高级卒中中心，多位专家对“医学界”表示，近60%的患者到院时已经超过4.5小时，2天、3天后才来医院的也不少见。与之对应，根据2021年发表于《柳叶刀·区域健康》的一项调查，即便是在卒中中心单位，2019至2020年静脉溶栓率仍仅有5.64%，血管内治疗率为1.45%。
“目前，全国脑梗患者院前延迟的情况依旧特别严重。”赵静教授说。归结原因，论文以中国北部和西部为例指出，居民较差的卒中识别和急救意识，相对较低的社会经济、医疗急救水平等，是主要原因。
在亚组的分析中，赵静团队进一步挖掘了“卒中意识”的重要性。其结果显示，在本该具有较高文化水平和健康素养的中青年人群中，脑梗发作后的“院前时间”反而高于老年群体。这是由于卒中长期以来被认为是“老年病”，年轻群体接收的科普教育和疾病风险意识更显不足。
2021年发表的《急性缺血性脑卒中患者院前延迟现状及影响因素》一文同样指出，卒中发生后，卒中认知水平较高者，更有可能快速识别疾病，并选择拨打急救电话积极就医，避免院前延迟的发生。
“院前时间”，一个长期的空白如何缩短脑梗患者的“院前时间”，始终是全球卒中救治领域面临的重大难题。
根据美国心脏协会和美国中风协会制定的“中风生存链”，需要同时解决的问题包括“症状识别”“选择呼叫急救服务”和“急救系统快速响应”。
赵静教授认为，随着急救系统完善、院内救治流程时间缩短，患者在院前未能及时识别卒中发作，没有急救意识，成为造成相关死亡和残疾的主要原因之一。
“无论是急救系统还是医院绿色通道，即便再缩短个十几分钟，潜力已经非常小了。”2016年起，赵静教授开始将研究重心转移至卒中患者的“院前时间”。她和美国宾夕法尼亚大学刘仁玉教授合作，制作出更适合中国人记忆的“中风三步识别法”。在此之前，卒中的公众识别采用国际通用的“FAST”口诀，原理类似。但实践显示，英文口诀在中国的传播效率极其低下。
同年，“中风120”项目以上海市闵行区为试点，通过新媒体视频、海报书籍、动画、社区讲座等形式进行传播。2022年，JAMA Network Open发布项目的阶段性成果，发现区域内卒中患者3小时到院率从5.8%上升到33.4%，中位OTD时间从18.27小时下降至6小时。目前该项目已在全国超1500家医院推广应用。
赵静教授认为，项目成效再次证明公众教育的重要作用。在“院前时间”得到有效控制的发达国家，“卒中科普几乎是无孔不入，机场、车站、高速公路、车厢、电梯……经常可以看到关于卒中的科普信息。”赵静教授说，“各类卒中协会、民间组织，甚至相关药企也会长期开展公益活动。”2021年，赵静教授任世界中风组织(WSO)院前医疗工作组共同主席，进一步推动世界范围内的卒中急救知识和理念的普及。
对于我国来说，赵静教授对“医学界”表示：“医院负责的环节，基本始于患者就诊后，疾控相关部门则负责慢病管理，降低卒中的发生率。”“但患者从发病，到识别并拨通急救电话的过程，长期都是管理的空白。”
“现在都是凭着热情和公益心在做相关工作，资源非常有限，也缺乏长期可持续性，难以联动形成体系。”赵静教授反复呼吁，在未来卒中救治体系的建设上，OTD时间、3小时到院率等，应该引起管理部门的重视，并形成明确的工作指标，制订奖惩机制。
赵静教授还建议，关于卒中的急救科普应进入中国的义务教育阶段，“就像火警拨打119一样，从小开始教育。未来无需再做过多工作，人们一辈子也不会忘。”
