降压常常需要2种联合用，有哪些经典联合使用方案？心血管医生讲

　　你好，我是知心蓝医生。

　　先说答案，临床常用的经典联合用药方案包括2种药物联用、3种药物联用、4种药物联用。

　　两种药物联用：地平+普利，地平+沙坦，地平+洛尔，地平+利尿剂，普利+利尿剂，沙坦+利尿剂。三种药物联用：普利/沙坦+地平+利尿剂。四种药物联用：3种药物的基础上，第4种药物可选择螺内酯/洛尔/唑嗪。

　　为了更好了解联合用药，我们一起来学习以下内容：1、为什么要联合用药?2、什么情况下需要联合用药?3、两种药物联用如何选择?4、难治性高血压如何联合用药?

　　为什么要联合用药?

　　联合用药在降血压的过程当中非常普遍，非是基于两个原因，一是为了增加降压的疗效，第二是为了减少降压药物的副作用。

　　增加疗效：临床常用的5大类降压药都有其特殊的降压原理，比如说利尿剂是通过排尿排钠从而减轻血容量，贝塔受体阻滞剂就是洛尔类的药物，是通过减慢心跳，减少心脏输出量，两者是不同的作用机制。不同作用机制的药物联用具有协同作用。1+1>2。

　　减少副作用：相对较高一些的血压，如果单用一种药物，可能需要使用比较大的剂量，那么药物的副作用也会增加，因为很多药物的副作用都是跟剂量有直接关系的。如果使用两种药物，两种都是相对小剂量，那么药物的副作用就会减少。1+1<2。

　　什么情况下需要联合用药?

　　把握好联合用药的指针，可以给患者带来好处，但并不是每一种患者都适合联合用药，如果有以下几方面情况的可以考虑联合用药。

　　中度及以上高血压：根据高血压的分级，收缩压>160毫米汞柱或者舒张压>100毫米汞柱，就算是中度以上高血压。这种情况单用一种药物比较难把血压控制在目标的范围，所以在诊断的早期就可以采取两种药物联合用药的方案。

　　血压高于目标值20/10mmHg或者高危的患者：不同的人血压控制的目标值是不一样的，如果实际测量的血压高于目标值的20/10毫米汞柱，或者通过高血压危险分层，评估为高危的患者，可以早期采用小剂量两种药物联合治疗。

　　两种药物联合如何选择?

　　方案一：普利/沙坦+地平，这种联合用药方案是临床上最常用的方案，地平类药物可以直接扩张小动脉，而普利/沙坦类药物可以同时扩张动脉和静脉，两种联用具有协同作用，优点是降压效果强，普利/沙坦还可以减轻地平类药物下肢浮肿的副作用，适合大部分高血压患者。比如高血压合并有左心室肥厚、稳定性冠心病、心肌梗死后、心力衰竭、心房颤动、脑血管病、颈动脉胸膜增厚、蛋白尿、肾功能不全、老年人、糖尿病、血脂异常。

　　方案二：普利/沙坦+利尿剂，普利/沙坦有轻度升高血钾的副作用，而利尿剂因为增加排尿有可能引起低钾血症，这两个药物联用在增加降压效果的同时，也能够抵消各自的副作用。尤其是和高血压合并心力衰竭的患者、高血压心脏病、老年高血压。

　　方案三：地平+洛尔，地平类药物是钙离子通道阻滞剂，它的副作用之一就是有可能引起反射性的心跳增快，而洛尔类的药物是贝塔受体阻滞剂，能够阻断贝塔受体，减慢心率，正好可以抵消地平的副作用。适合高血压合并有冠心病、稳定性心绞痛、心跳增快的患者。

　　方案四：地平+利尿剂，这两种药物在降低收缩压方面都比较强，利尿剂还可以减轻地平所带来的下肢浮肿，所以更适合单纯收缩期高血压、老年高血压患者。

　　地平：钙离子通道阻滞剂，如硝苯地平，氨氯地平，非洛地平，尼群地平，拉西地平，左旋氨氯地平等。

　　普利：血管紧张素转化酶抑制剂，如卡托普利，依那普利，贝那普利，培哚普利，福辛普利，赖诺普利等。

　　沙坦：血管紧张素2受体拮抗剂，如缬沙坦，氯沙坦，替米沙坦，坎地沙坦，厄贝沙坦等

　　洛尔：贝塔受体阻滞剂，如美托洛尔，比索洛等，阿罗洛尔等。

　　利尿剂：如氢氯噻嗪、吲达帕胺等。

　　难治性高血压的联合用药

　　难治性高血压指的是已经应用了三种或三种以上的降压药物(其中包括利尿剂)，仍不能把血压控制在目标值以下。

　　难治性高血压常见的原因可能包括高盐饮食，过量酒精摄入，肥胖睡眠呼吸暂停，原发性醛固酮增多症和肾血管性高血压等继发性高血压因素。

　　除了低盐饮食、戒烟限酒、改善睡眠、减轻体重等这一些健康的生活方式，高强度联合用药方案也是必须的，联合用药主张在普利/沙坦+地平+利尿剂的基础上，加用第四种降压药，比如螺内酯、洛尔类、唑嗪类，其中螺内酯的效果最受认可。

　　总结，降压治疗的目标是把血压控制在目标值以下，保护靶器官，减少并发症。联合用药是高血压基本用药原则之一，不同病情的患者有不同的联合应用方案，应该在专业的医生指导下进行选择，恰当合理的联合用药可以起到药半功倍的效果。