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肠胃一不舒服就做胃镜?为什么做胃镜的年轻人越来越多,怎样做才是对的

发布时间:2023-01-24  来源:   
2023-01-24  健康大河南

  春节期间,徐勤伟有两天的值班。作为同济大学附属东方医院消化内镜中心医生,他告诉“医学界”,由于今年不再要求“就地过年”,所以留沪过节的人少了,值班期间接到异物卡喉、急性胰腺炎、消化道出血等消化道急症的情况也少了。

  但他预感,年后可能将会迎来一波咨询胃肠镜检查的高潮。“春节聚会就像一场‘年终总结’,大家会聊聊过去一年都做过什么。尤其是在新冠大流行之后,民众的健康意识提高了,再加上确实有不少人有消化道症状。假如有人起个头,讲自己肠胃不舒服,做过胃肠镜等等,其他人就可能被提醒。”

  在徐勤伟的专家门诊中,七成来访者都是20-45岁的人。他发现,这个人群主动求医、做胃镜的积极性高,但误解也多,他们疑心重,易焦虑。“遗憾的是,很多人的胃镜报告没有提供足够的有效信息。重复做了很多次,该写的没有写全。”

专治年轻人焦虑

  2019年,徐勤伟开了个人的微博账号,在线科普消化道疾病、胃肠镜知识,时不时地分享一些典型病例。他说,那时候,徐美东主任等刚建立东方医院内镜中心,希望通过互联网做出口碑。

  渐渐地,通过社交媒体来找他的人多了。患者是一波波的。第一波来求诊的,是网络互动较多的年轻人;第二波是他们的父母;第三波是亲朋好友。

  如今,他的患者群男女老少都有,以中青年、外地来沪就医者为主。其中不乏辗转于多地的久治不愈者。

  就在春节前,他遇到一位从安徽来上海就医的年轻人。她总觉得胃不舒服,在当地做过两次C14呼气试验,数值分别略高于100dpm和超过140dpm。一般来说,超过100dpm即视为幽门螺杆菌阳性。她在当地完成两次杀菌治疗后,又做了胃镜,胃窦部位活检提示萎缩肠化。

  萎缩是胃部固有腺体减少,肠化是胃部原有细胞被类似肠道的细胞所替代。有时,喝酒、服用阿司匹林等生活习惯方面可能导致相关问题。去除诱因后,胃黏膜会迅速恢复,很少遗留长期的大面积萎缩肠化,萎缩性胃炎需要胃底腺区域出现萎缩,才能得以诊断。

  也有一些确实是病理变化,如幽门螺旋杆菌感染可能引起胃体广泛萎缩肠化,蔓延到胃角以上的胃底腺区域。国外研究显示,在确诊后的5年内,萎缩性胃炎发展成胃癌的几率为0.1%,肠化的癌变几率是0.25%。只有中重度萎缩性胃炎并伴有中重度肠化或不典型增生者,胃癌风险才大幅增加。

  而像胃窦部幽门腺的萎缩,如果是从小没感染过幽门螺杆菌,多属于生理性变化,相当于器官的自然衰老。如果把胃视作一个房间,胃窦部就是一扇门。换任何一个成年人,都能在胃窦近幽门区活检到萎缩肠化,这类胃窦区域萎缩肠化的癌变几率相当于中彩票。

  然而,这位女患者问诊时过度焦虑,觉得自己要得胃癌了。她跑到上海,先在两家大三甲医院做了呼气试验,结果都是阴性。春节前又来到徐勤伟的门诊,非要做内镜。

  徐勤伟了解了病史、查看早前的内镜图片后,给出一个对方完全没想到的回答:“你大概率从没有感染过幽门螺杆菌。”此后的内镜下多点靶向活检加免疫组化也确认“萎缩范围只有C-1、既往未感染幽门螺杆菌”。最终,她被诊断为胃食管反流病,合并焦虑症导致的各种腹部症状。

  “胃肠道是一个情绪器官。有些年轻人失恋后,吃不下饭或吃什么都没味道,是因为大脑让你不想吃,并不是胃出现问题。有人一紧张就想上厕所,也是激素分泌、反馈到脏器的结果。”徐勤伟解释,心理应激引起胃肠动力异常,大致分两种情况:第一是焦虑、抑郁、恐惧等压抑情绪,导致胃肠道动力低下,出现食欲不振、嗳气、打嗝、早饱、饱胀等不适。第二是愤怒、生气、厌恶等较亢奋情绪,可能导致胃肠高动力反应,引起胃酸分泌增加、胃肠蠕动增加,造成胃食管反流、胃炎、消化性溃疡等。

  996式的工作状态也会让胃肠功能“雪上加霜”。“工作压力、肥胖、不良生活习惯……各方面因素交织在一起,导致身心疾病或亚健康状态。”徐勤伟预估,消化道门诊近1/3患者都合并心理问题,只要肚子不舒服就往坏处想。他们不断强化负面念头,在各个医院就诊。这种神经性焦虑单靠吃胃药是无法缓解的,往往需要精准诊断后的心理疏导。

  每每遇到这类患者,他总会多聊几句,问问工作状态,甚至嘱咐患者休假一段时间。有患者听从了他的建议,休假一周,拉肚子明显好转。返回既往工作状态后,一切照旧。

  遇到这种,徐勤伟会让患者关注自己的微博,“先看一遍,你的疑问上面都写了。看完能省挂号费”。在他近日发布的一条微博下,一条高赞回复说:“多看看这个微博,专治年轻人的焦虑。”

越钻研,越“迷茫”

  幽门螺杆菌感染、胃食管反流、肠易激综合征及由此引起的胃肠道症状……徐勤伟复盘网友的在线提问后,整理出中青年人最常就医的消化道问题,在微博置顶了一个“问答合集”。

  其中,幽门螺杆菌感染被提及最多。问题包括呼气试验阳了阴、阴了阳,是重复感染吗?感染一定要除菌吗?除菌后在外吃饭会不会感染?共用餐具会吗?宠物能感染人吗?和伴侣接吻呢?如果会,干吗还要除菌?

  “老有问同样问题的。有时,同一个人会反复问。”徐勤伟表示,由此可见,现代人虽然能从多种渠道获得健康信息,但质量良莠不齐。这也影响了消化道疾病的有效诊断和治疗。

  就拿幽门螺旋杆菌感染为例,徐勤伟结合网友提问和门诊感受,整理出3个常见误区。

  其中被关注最多的就是复发。“多数人都是在儿童时期、12岁前感染幽门螺杆菌,成人之间的传播相对罕见。根除成功的人很难再感染。很多‘复发’基本是除菌失败再燃的典型案例。”他总结出一个规律,若除菌后1个月的吹气试验显示阴性,隔段时间复吹又阳了,大概率是杀菌不彻底,因为被呼气试验假阴性等因素干扰所致。“就像野草——野火烧不尽,春风吹又生。”

  呼气试验被高估了,是他总结的第二大问题。时至今日,仍有不少地区仅仅单纯使用呼气试验诊断幽门螺杆菌感染,忽略胃镜判断等基本功训练。在日本,首次胃镜前几乎不做呼气试验。呼气方法确实方便、简洁、效率高,缺点是它属于可能性诊断,结果欠精准、干扰因素多。设备问题、操作不当、人员因素等,都可能造成假阴甚至假阳结果。“内镜下判断感染部位及多点靶向活检加免疫组化,是诊断幽门螺杆菌感染的金标准。中国胃癌高发,所以如果呼气试验阳性患者想除菌,我个人建议先做胃镜,活检出来有细菌再行动。”他强调。

  第三个常见误区就是把幽门螺杆菌和胃癌划等号。经常有人拿着胃镜报告来咨询徐勤伟,希望了解C-2、O-2萎缩,以及胃炎伴糜烂是什么意思,是不是癌前病变或早期胃癌。

  C就是close(闭合),O是open,即闭合型萎缩和开放型萎缩。从C-1/2/3演变到O-1/2/3逐渐萎缩范围增大,数字越大萎缩范围也越大。全胃萎缩的O-3者发生胃癌的十年累积发生频度,文献显示超过10%。而胃镜报告提到的糜烂,或胃炎伴糜烂、糜烂性胃炎,大多数情况下就是萎缩肠化,没必要进行更多的治疗。

  “幽门螺杆菌感染没有直接的致癌性。教科书会列出好多种胃癌的病因可能,但最重要的是幽门螺杆菌导致的萎缩肠化这样的背景。其中存在一个演变过程,即胃癌发生的主要模式遵循非萎缩性胃炎进展到慢性萎缩性胃炎、异型增生,最后是胃癌。大面积萎缩的土壤上培育出恶性肿瘤的概率是最大的。但是,不是所有萎缩性胃炎都会变成胃癌。”徐勤伟强调,即使是重度肠化,要做的也只是加强随访而不是加重恐惧,更重要的是观察萎缩肠化的面积,评估风险等级,以制订随访策略。

“不要假装在做胃镜”

  徐勤伟曾在微博讲述自己对“过度检查的思考”。他表示,从循证医学的角度来看,适当的“过度”是必要的,但需要合理的沟通过程,并结合经济、文化等因素。

  如今,年轻人胃癌及肠癌的比例逐渐增加,遗传因素是年轻人肿瘤的主要原因,徐勤伟据此主张在20岁到40岁间,做第一次胃镜及肠镜,将遗传相关性癌症风险降至最低。同时如果发现幽门螺杆菌,可提早根除,做到胃癌的一级预防。40岁后再进行规范化的胃肠镜定期筛查。筛查频次要根据体型、生活习惯、胃部基础情况而定。

  如果萎缩肠化几乎没有或局限于胃窦部,就是低风险人群,一般萎缩范围为C-1、C-2,跟既往从未感染幽门螺杆菌的胃发生胃癌的几率是差不多的。这两类人如果没有特殊原因,没必要在中青年阶段反复密集复查胃镜。萎缩C-3到O-1者,可能2-3年要查一次胃镜。若进展到O2-3,则需要每年做一次精查,直到接近预期寿命前的十年左右。这些是徐勤伟的个人经验及临床实践探索心得,等待长期观察验证。

  “很多的消化道问题,都能通过胃肠镜检查明确诊断。”徐勤伟引用前述安徽病例指出,内镜下准确判断幽门螺杆菌的感染状态及萎缩范围非常重要,其结果直接影响治疗和随访策略。

  临床判断“失败”的例子不在少数。他遇到过两年做7次胃镜的患者。第一次就是在上海东方医院做的,被检出幽门螺杆菌感染,建议除菌后复查。患者没有除菌,回当地后又换了一家医院。做出来还是幽门螺杆菌阳性,接受了除菌治疗。此后,患者仍感觉不舒服,不断做内镜,都提示大面积萎缩肠化。

  “每隔4个月,他就做1次胃镜。到第7次时,他回到我们医院。徐美东主任就说这是高危人群,要慢慢看、细细看,最后发现一处直径3厘米IIb型的早期胃癌。我们推测,病灶在幽门螺杆菌感染时就已存在,但被炎症反应遮掩了。除菌后,其他内镜医生没关注到这一块,于是不断被漏诊。”徐勤伟感慨,这个病例反映出除菌后复查的必要性、规范化胃镜检查的重要性、提高早癌意识等等系列问题。

  理论上除菌后要复查,可以先用呼气试验验证一次。隔段时间再做胃镜。因为除完菌、炎症都消退了,肿瘤特征和萎缩范围能充分显露。

  此外,胃镜不能只拍几张图,写上“慢性浅表性胃炎”“慢性萎缩性胃炎伴糜烂”就完事了。门诊坐诊的医师很难根据此类报告评判,制定复查等随访策略。总之,准确的镜下评估胃黏膜状态,是打消患者顾虑、缓解焦虑的方法之一。


[责任编辑: 郭婵婵]