【医声益语】李朝阳：腰背痛反复不好?别误当 “腰椎间盘突出”!强直性脊柱炎怎么鉴别?
主持人前言：腰背痛、关节僵硬、活动后缓解，这些看似常见的身体信号，可能是强直性脊柱炎的 “早期预警”，却常常被误诊为普通劳损、甚至生长痛。因此，掌握强直性脊柱炎的鉴别诊断要点，对于早发现、早干预、降低致残风险至关重要。对此，本期节目我们特别邀请到周口市中医院李朝阳主任，为我们深入解读强直性脊柱炎的相关知识。?
首先，欢迎李主任的到来，您先和观众朋友们打个招呼吧。?
主任：大家好，非常高兴能够参加医声益语科普访谈节目
问题一：李主任，强直性脊柱炎的核心临床特征的是什么?它的发病部位、症状特点及高发人群有哪些??
强直性脊柱炎的核心临床特征、发病部位、症状特点及高发人群如下：
1、核心临床特征
· 炎症腰背痛：疼痛多为隐匿起病，休息后不缓解，活动后可减轻，夜间或晨起时疼痛明显。严重者引起脊柱活动受限，晚期可出现脊柱强直、畸形。
· 附着点炎：肌腱、韧带与骨骼附着点处出现炎症，表现为足后跟、膝关节、髋关节、胸肋连接处等部位疼痛、肿胀。
2、发病部位
· 中轴关节：主要累及骶髂关节、脊柱(腰椎、胸椎、颈椎)，是疾病的核心受累部位。
· 外周关节：部分患者可累及髋关节、膝关节、踝关节等下肢大关节，少数累及肩关节、手指关节等上肢关节。
· 关节外组织：可累及眼部(如葡萄膜炎)、心血管(如主动脉瓣病变)、肺部(如肺纤维化)、肠道(如炎症性肠病)等。
3、症状特点
· 疼痛：腰背部疼痛为主，可放射至臀部、大腿后侧;外周关节疼痛多为非对称性、反复发作;附着点炎导致的疼痛常位于肌腱韧带附着处。
· 晨僵：早晨起床或久坐后，脊柱及关节僵硬明显，活动后缓解，持续时间通常超过30分钟。
· 功能障碍：脊柱活动度逐渐减小，影响弯腰、转身、行走等功能;髋关节受累时，可能出现跛行或关节强直。
· 全身症状：部分患者伴有乏力、消瘦、低热、贫血等全身表现，或出现眼部红肿、心慌、呼吸困难等关节外症状。
4、高发人群
年龄：发病高峰为18-35岁，多见于青壮年，50岁以后及8岁以下儿童发病者较少。
· 性别：男性发病率显著高于女性，男女比例约为2-4:1，且男性病情通常更重。
· 遗传因素：有强直性脊柱炎家族史者，发病风险明显增加，HLA-B27基因阳性者患病概率较高，但并非所有阳性者都会发病。
问题二：临床诊疗中，强直性脊柱炎最易与哪些疾病发生混淆?这些易混淆疾病的共性表现是什么??
1、腰椎间盘突出症
· 共性表现：腰痛，可伴有下肢放射痛。
差异：腰椎间盘突出症疼痛多因椎间盘压迫神经所致，为机械性腰背痛，活动后疼痛可能加重，休息或牵引可能缓解;强直性脊柱炎疼痛与炎症相关，为炎性腰背痛，活动后症状减轻，休息时僵硬感加重，且无神经根受压的典型体征。
2、腰椎骨关节炎
共形表现：腰痛及关节疼痛、活动受限。
差异：此病多发生于中老年人，也可出现脊柱活动受限及驼背畸形，但是相对较轻微，腰椎X线片可见椎间隙变窄，椎体边缘骨质增生，血沉等实验室检查无异常。
3、髂骨致密性髂骨炎：
共性表现：骶髂关节疼痛，表现为腰部及臀部疼痛
差异：此病常见于女性病人，腰骶部疼痛比较轻，单侧或双侧关节区域隐痛，久站、久坐或劳累后加重，休息后可缓解。X线或CT显示髂骨耳状面致密影，边界清晰，无关节面破坏。
问题三：强直性脊柱炎与类风湿关节炎均为常见风湿免疫病，二者在发病部位、关节受累模式上的核心鉴别要点有哪些?
1、发病部位
强直性脊柱炎：主要累及中轴关节，包括骶髂关节、脊柱(颈椎、胸椎、腰椎)，也可累及髋关节、肩关节等外周大关节。病情进展可导致脊柱强直、畸形，如驼背、胸廓活动受限等。
类风湿关节炎：主要累及四肢小关节，如手指近端指间关节、掌指关节、腕关节、足趾关节等，也可累及肘关节、膝关节等大关节。脊柱受累时通常仅限于颈椎，较少累及骶髂关节。
2、关节受累模式
强直性脊柱炎：关节受累多为非对称性，以下肢大关节(如髋关节、膝关节)受累较为常见，部分患者可出现单侧或双侧骶髂关节炎。外周关节病变相对较少，且疼痛与活动相关，休息后可能加重。
类风湿关节炎：关节受累呈对称性，大小关节均可受累，以上肢小关节(如手指、腕关节)最为常见，常呈双侧对称性发病。关节疼痛、肿胀伴晨僵，活动后症状可缓解，晚期可出现关节畸形(如天鹅颈样畸形、纽扣花畸形)。
总结而言，强直性脊柱炎以中轴关节和下肢大关节受累为主，非对称性;类风湿关节炎以四肢小关节对称性受累为主，脊柱受累较少。
问题四：腰背痛是强直性脊柱炎与腰椎间盘突出症的共同表现，二者在症状诱因、疼痛性质、伴随症状及影像学特征上的鉴别关键是什么?
1. 症状诱因：强直性脊柱炎：通常无明显外伤史，疼痛多在休息或久坐后加重，活动后缓解，夜间疼痛可能更明显，常因炎症活动引发。 腰椎间盘突出症：常有腰部扭伤、过度负重或长期不良姿势等诱因，疼痛在弯腰、咳嗽、用力时加重，休息或卧床后缓解。
2. 疼痛性质：强直性脊柱炎：多为隐匿性、持续性的炎性疼痛，可伴有晨僵，活动后疼痛减轻，疼痛部位多在腰骶部、臀部或脊柱多个部位。 腰椎间盘突出症：多为急性或慢性机械性疼痛，可为刺痛、胀痛或放射性疼痛，疼痛常局限于腰椎局部，可向臀部、下肢放射。
3. 伴随症状：强直性脊柱炎：可伴外周关节肿痛(如膝、踝关节)、跟腱炎、葡萄膜炎、银屑病等关节外表现，晚期可出现脊柱畸形。 腰椎间盘突出症：主要伴下肢放射性疼痛、麻木、无力，严重时出现马尾神经综合征(如大小便障碍)，一般无全身性关节外症状。
4. 影像学特征：强直性脊柱炎：骶髂关节X线或CT可见关节面模糊、侵蚀、间隙狭窄或融合，晚期脊柱呈“竹节样”改变;MRI可显示骶髂关节骨髓水肿、炎症。 腰椎间盘突出症：腰椎CT或MRI显示椎间盘突出、椎间隙狭窄，神经根受压，但骶髂关节通常正常。
总结而言，强直性脊柱炎的疼痛与炎症相关，伴全身性表现和脊柱结构改变;腰椎间盘突出症的疼痛与机械性压迫有关，以局部神经症状为主。
问题五：强直性脊柱炎与银屑病关节炎、反应性关节炎等同属脊柱关节炎范畴，临床中如何通过病史采集、症状特点及辅助检查区分这三类疾病?
一、病史采集
1. 强直性脊柱炎：多数患者起病隐匿，常于青少年或中年早期发病(通常<40岁)。 家族中有强直性脊柱炎或其他脊柱关节炎病史者比例较高。 一般无明确的前驱感染史，但部分患者可能有轻微的肠道或泌尿生殖道感染史。
2. 银屑病关节炎：约2/3患者先出现银屑病皮疹，5-10年后出现关节症状;少数患者先有关节炎，随后出现银屑病。 银屑病皮疹特征为红色斑块、银白色鳞屑，可累及头皮、躯干、四肢伸侧等部位。 家族中可能有银屑病或脊柱关节炎病史。
3. 反应性关节炎：明确的前驱感染史是重要线索，常见于泌尿生殖道感染(如淋病、非淋菌性尿道炎)或肠道感染(如沙门氏菌、志贺氏菌感染)后1-4周内发病。 感染症状可能包括尿频、尿急、尿痛、腹泻、腹痛等，部分患者感染症状轻微或已自行缓解。
二、症状特点
1. 强直性脊柱炎：中轴关节症状为主：腰背部或骶髂部疼痛，晨起或休息后加重，活动后缓解，夜间痛明显，可伴有脊柱僵硬、活动受限，后期可能出现脊柱畸形(如驼背)。 外周关节受累：部分患者累及髋关节、肩关节、膝关节等，多为对称性或非对称性关节炎，但相对中轴症状较轻。 附着点炎：常见于足跟、髂嵴、股骨大转子等部位，表现为局部疼痛、压痛。
2. 银屑病关节炎：关节症状多样：可累及远端指间关节、近端指间关节、腕关节、膝关节等，多为非对称性关节炎，常伴有指(趾)肿胀、畸形，类似“香肠指(趾)”。 皮肤和指甲病变：银屑病皮疹及指甲病变是重要特征，如指甲凹陷、增厚、变色、甲剥离等。 附着点炎：可出现跟腱、髌腱等附着点炎症，但相对强直性脊柱炎较少见。
3. 反应性关节炎：以下肢关节为主：常见于膝关节、踝关节、足趾关节，表现为关节红肿、疼痛、发热，可伴有大量关节积液，多为非对称性。 泌尿生殖道或眼部症状：部分患者伴有尿道炎、宫颈炎、结膜炎等，如出现尿频、尿急、眼红、眼痛等症状。 发热、乏力等全身症状：发病初期可能伴有发热、乏力、肌肉酸痛等，随着病情缓解，全身症状逐渐减轻。
三、辅助检查
1. 血液检查 强直性脊柱炎：人类白细胞抗原B27(HLA-B27)阳性率较高(约80%-90%)，但阴性不能排除诊断;血沉(ESR)、C反应蛋白(CRP)可能升高。 银屑病关节炎：HLA-B27阳性率较低(约20%-50%)，类风湿因子(RF)通常阴性，抗核抗体(ANA)等自身抗体一般为阴性。 反应性关节炎：HLA-B27阳性率因病因不同而有差异，部分患者在感染后可能出现短暂的血沉、CRP升高。
2. 影像学检查 强直性脊柱炎：X线可见骶髂关节间隙狭窄、骨质破坏、融合，脊柱呈“竹节样”改变;MRI可早期发现骶髂关节和脊柱的炎症病变(如骨髓水肿)。 银屑病关节炎：X线可见关节间隙狭窄、骨质侵蚀、关节畸形，脊柱受累时多表现为不对称性病变;MRI有助于发现早期附着点炎和关节周围炎症。 反应性关节炎：X线早期多正常，后期可能出现关节间隙狭窄、骨质破坏;MRI可显示关节滑膜炎症、软组织肿胀。?
问题六：鉴别诊断强直性脊柱炎时，常用的实验室检查指标分别具有何种临床意义?指标阳性或升高是否可直接确诊??
鉴别诊断强直性脊柱炎时，常用的实验室检查指标及临床意义如下，但需注意单一指标阳性或升高通常不能直接确诊，需结合临床症状、影像学检查等综合判断：
1. 人类白细胞抗原B27(HLA-B27) 临床意义：约90%的强直性脊柱炎患者HLA-B27阳性，是重要的辅助诊断指标。若患者症状符合强直性脊柱炎特点且HLA-B27阳性，可增加诊断的可能性。 局限性：健康人群中也有5%~10%的HLA-B27阳性者，且约10%的强直性脊柱炎患者HLA-B27阴性，故阴性结果不能排除诊断。
2. 红细胞沉降率(ESR)和C反应蛋白(CRP) 临床意义：反映体内炎症活动程度，活动期患者常升高，可用于监测病情活动度和治疗效果。 局限性：约30%~40%的活动期患者ESR和CRP正常，且其他炎症性疾病也可能导致这两项指标升高，故不能仅据此确诊。
3. 类风湿因子(RF)和抗核抗体(ANA) 临床意义：强直性脊柱炎患者RF和ANA通常为阴性，有助于与类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等疾病鉴别。 局限性：少数强直性脊柱炎患者RF或ANA可能阳性，需结合其他检查综合判断。
4. 血常规 临床意义：活动期可能出现轻度贫血(慢性病性贫血)、白细胞或中性粒细胞增多，提示炎症存在。 局限性：贫血和白细胞增多也可见于其他慢性疾病，无特异性。
综上，强直性脊柱炎的诊断需结合临床症状(如炎性腰背痛、晨僵)、影像学检查(骶髂关节炎证据)及实验室检查综合判断。单一实验室指标阳性或升高不能确诊，需由医生综合分析后作出诊断。
问题七：对于仅表现为外周关节受累、无明显中轴关节症状的不典型强直性脊柱炎，临床鉴别诊断需遵循何种思路?需重点排除哪些疾病??
对于仅表现为外周关节受累、无明显中轴关节症状的不典型强直性脊柱炎，临床鉴别诊断需遵循以下思路：
1. 详细病史采集
询问患者发病年龄、起病方式、症状持续时间、关节受累部位及特点(如是否为非对称性、以下肢大关节为主)、是否有晨僵、夜间痛、活动后缓解情况，以及既往是否有感染史、家族风湿病史等。
2. 全面体格检查
重点检查外周关节的肿胀、压痛、活动度，同时仔细评估脊柱的活动度(如枕墙试验、Schober试验、胸廓扩展度等)，排查隐匿的中轴关节受累迹象。注意检查附着点(如跟腱、足底筋膜、髌骨等)是否有压痛或炎症表现。
3. 实验室检查
检测炎症指标(如红细胞沉降率、C反应蛋白)、HLA-B27基因、类风湿因子、抗核抗体等。HLA-B27阳性虽无特异性，但对强直性脊柱炎有一定提示意义;类风湿因子通常为阴性，有助于与类风湿关节炎鉴别。
4. 影像学检查
必须进行骶髂关节的影像学评估(如X线、CT或MRI)，以排除隐匿的骶髂关节炎。MRI对早期炎症性改变的敏感性较高，可发现骨髓水肿、滑膜炎等表现;CT则有助于观察关节结构的破坏情况。
5. 综合分析与动态观察
结合临床表现、实验室及影像学结果，参考强直性脊柱炎的分类诊断标准(如2011年ASAS外周型SpA分类标准)，综合判断。对于症状不典型者，需长期随访观察病情变化，必要时重复检查。
需重点排除的疾病如下：类风湿关节炎、感染性关节炎、弥漫性特发性骨肥厚(DISH)、致密性骨炎、银屑病关节炎。
问题八：基层医疗机构在开展强直性脊柱炎鉴别诊断时，易出现哪些认知误区或操作偏差?针对疑似病例，转诊至风湿免疫专科的指征是什么?
基层医疗机构在开展强直性脊柱炎鉴别诊断时，易出现以下认知误区或操作偏差： 1. 忽视年龄因素
认为强直性脊柱炎仅见于青壮年(13-30岁)，而忽略40岁以上或儿童患者可能出现的典型症状，导致漏诊。
2. 过度依赖HLA-B27检测
将HLA-B27阳性作为确诊依据，忽略其并非特异性指标(普通人群中约2%-8%为阳性，且约10%强直性脊柱炎患者为阴性)，未结合临床症状、影像学等综合判断。
3. 混淆腰背痛病因
将强直性脊柱炎的炎性腰背痛误诊为腰肌劳损、腰椎间盘突出等机械性腰痛，未注意炎性腰背痛的特征(如晨僵、夜间痛、活动后缓解)。
4. 忽视外周关节及关节外表现
仅关注脊柱症状，忽略膝关节、踝关节等外周关节肿痛，或眼部炎症、心脏瓣膜病变等关节外表现，导致误诊为其他关节炎或系统性疾病。
5. 轻视影像学检查
过分依赖X线检查，忽视MRI对早期骶髂关节炎症的敏感性，或未及时进行CT、MRI等检查以明确病变程度。
6. 治疗观念偏差
建议患者过度休息或自行停药，未强调运动治疗的重要性，或未告知患者需长期规范治疗以控制病情进展。
针对疑似强直性脊柱炎病例，基层医疗机构应考虑转诊至风湿免疫专科的指征包括： 1. 持续腰背痛：反复或持续的下腰背疼痛，伴晨僵、夜间痛，活动后缓解，且持续超过3个月。
2. 骶髂关节症状：出现骶髂关节疼痛、压痛，或影像学提示骶髂关节炎症、骨质破坏。
3. 外周关节受累：出现膝关节、踝关节等外周关节肿痛，或伴有肌腱附着点炎症(如足跟痛)。
4. 关节外表现：出现眼部炎症(如虹膜炎)、心脏瓣膜病变、肺部纤维化等关节外症状。
5. HLA-B27阳性且有症状：HLA-B27阳性同时伴有上述典型症状，需进一步明确诊断。
6. 治疗效果不佳：经常规止痛、消炎治疗后症状无明显改善，或病情持续进展。
问题九：对于出现慢性腰背痛、关节僵硬等疑似症状的人群，在就医前可做好哪些准备，以助力医生快速精准完成鉴别诊断?
对于出现慢性腰背痛、关节僵硬等疑似症状的人群，就医前可做好以下准备，助力医生快速精准完成鉴别诊断：
1. 记录症状细节 疼痛特点：记录疼痛的具体部位(如腰部、背部、臀部等)、疼痛性质(酸痛、刺痛、胀痛、放射痛等)、疼痛程度(可按1-10分评分)、发作频率(持续性或间歇性)、加重或缓解因素(如活动、休息、特定姿势、天气变化等)。 僵硬情况：记录关节僵硬出现的时间(如晨起时、长时间休息后)、持续时间、缓解方式(活动后是否改善)。 伴随症状：注意是否伴有下肢麻木、无力、间歇性跛行、发热、盗汗、体重下降、尿频、尿急、眼部炎症(如红肿、疼痛)、皮肤病变(如银屑病)等其他症状。
2. 整理既往病史 疾病史：列出自己曾患过的疾病，尤其是与骨骼、关节、免疫系统、泌尿系统等相关的疾病，如类风湿关节炎、强直性脊柱炎、骨质疏松、肾脏疾病等。 手术史：如有过腰部、脊柱或其他相关部位的手术，记录手术时间、原因和术后恢复情况。 外伤史：回忆是否有腰部或背部的外伤史，包括受伤时间、原因、受伤后的处理方式及恢复情况。
3. 准备检查报告 若近期做过相关检查，如X光、CT、MRI、血液检查(如血常规、血沉、C反应蛋白、HLA-B27等)，请携带检查报告原件或复印件，方便医生对比参考。
4. 记录用药情况 列出目前正在服用的所有药物，包括处方药、非处方药、保健品等，注明药物名称、剂量、服用频率和服用目的。若曾自行服用止痛药或其他药物缓解症状，也需详细记录。
5. 穿着合适衣物 就诊当天建议穿着宽松、易穿脱的衣物，如运动服、宽松的上衣和裤子，方便医生进行体格检查，尤其是腰部和脊柱的检查。
6. 安排陪同人员 若症状较为严重或担心自己在就诊过程中遗漏重要信息，可安排家属或朋友陪同就医。陪同人员可以帮助记录医生的建议和注意事项，同时在需要时提供支持和帮助。
7. 准备问题清单 提前列出自己关心的问题，如病因、诊断方法、治疗方案、预后、日常生活注意事项等，以便在就诊时与医生充分沟通，获取准确的信息。
通过以上准备，可以帮助医生更全面、准确地了解病情，缩短诊断时间，提高诊断的准确性，为后续的治疗提供有力支持。
结尾语?
非常感谢李主任的精彩分享。强直性脊柱炎的鉴别诊断，既是临床诊疗的 “第一道关口”，也是普通民众守护关节健康的 “重要防线”。正如李主任所强调，早期精准鉴别不仅能避免误诊漏诊带来的治疗延误，更能为后续规范干预、降低致残风险奠定基础。好了，本期节目到这里就结束了，感谢您的收看，我们下期再见!?
