【医声益语】侯宏理：类风湿关节炎的 “早” 字诀——如何快速确诊与科学治疗?
主持人前言：关节隐痛、晨起僵硬，这些看似常见的不适，可能正暗藏着类风湿关节炎的 “信号”。作为一种慢性自身免疫性疾病，它不仅会侵蚀关节、导致畸形，还可能累及全身多个器官，而 “早诊断、早治疗” 正是延缓病情进展、守护生活质量的关键。对此，本期节目我们特别邀请到河南省洛阳正骨医院风湿病一科主任侯宏理，为我们深入解读类风湿关节炎的相关知识。?
首先，欢迎侯主任的到来，您先和观众朋友们打个招呼吧。?
主任：大家好，非常高兴能够参加医声益语科普访谈节目
问题一：类风湿关节炎作为一种慢性自身免疫性疾病，它的核心发病机制是什么??
类风湿关节炎(Rheumatoid Arthritis，RA)是一种以侵蚀性关节炎症为主要临床表现的自身免疫病，可发生于任何年龄。一般而言，女性病人多于男性。
RA的发病机制目前尚不明确，其基本病理表现为滑膜炎，随着疾病的进展，逐渐出现骨质疏松，关节间隙狭窄，关节软骨和骨破坏，最终导致关节畸形和功能丧失。
目前发现的发病机制主要为，在遗传易感个体中，某些未知环境因素(如吸烟、感染)可能触发了免疫系统的“误判”。外来抗原或自身改变的抗原被抗原提呈细胞捕获，并激活了免疫细胞—T淋巴细胞(尤其是CD4+ T细胞)，被激活的T细胞进而激活B淋巴细胞和巨噬细胞等。这些被激活的免疫细胞会释放大量的促炎因子，如肿瘤坏死因子-α、白介素-1、白介素-6等，形成“炎症风暴”，进而侵袭滑膜，导致滑膜炎，形成血管翳，进而侵蚀关节软骨和骨骼，最终导致关节畸形和功能丧失。
问题二：临床中类风湿关节炎的早期典型症状包括哪些?晨僵、关节肿痛等症状需满足哪些特征才需警惕??
早期典型症状：关节疼痛与压痛：常从小关节开始，如手指近端指间关节、掌指关节、手腕，也可能累及足部小关节。肿胀和疼痛是持续性的，活动后加重。
关节肿胀：关节因滑膜增生和积液而肿胀，关节纹理消失。
晨僵：这是特征性的表现之一。早晨醒来后关节僵硬，活动不便，持续时间通常超过30分钟，甚至1小时以上，活动后才能慢慢缓解。
需警惕的特征：对称性：相同区域关节会同时受累，比如双手、双腕、双膝。
持续性：症状持续存在，至少超过6周。
数量：通常累及3个或以上的关节区。
总之，出现关节的肿胀、压痛，具备 “小关节、对称性、持续久(>30分钟)、超6周” 这些特征，需警惕是否存在类风湿关节炎。
问题三：普通人群出现关节疼痛、活动不适时，如何从症状持续时间、伴随症状等方面，区分是劳损性关节痛、痛风性关节炎还是类风湿关节炎的早期信号??
劳损性关节痛：一般有明确外伤或过度使用史，缓慢或急性起病，会有酸胀痛，活动后加重，
休息后减轻，多发生在负重大或活动多的关节(如膝、腰)，有局部压痛。
痛风性关节炎：一般疼痛前有高嘌呤饮食、饮酒、高糖、突然大量运动，急性发病，数小时
内达峰，剧烈“刀割样”疼痛，难以忍受，好发第一跖趾关节，也可出现在
膝、踝、腕等关节，发作时关节红、肿、热、痛，持续数天至数周，可自行缓解但易复发。
类风湿关节炎：早期常无明确诱因，缓慢起病，持续数周至数月，好发手腕、手指及脚趾小
关节，也可见于膝踝等大关节，伴晨僵、持续大于30分钟，关节肿痛持续
存在。
问题四：当怀疑存在类风湿关节炎相关症状时，患者应优先就诊哪个科室?临床中确诊类风湿关节炎需完善哪些检查?
类风湿关节炎属于风湿免疫科范畴。
活动期RA患者常见慢性病贫血、病人红细胞数目可以正常，血红蛋白出现降低，这种贫血我们称之为小细胞正色素性贫血，会出现血小板增多，以及红细胞沉降率(ESR)增快，C-反应蛋白(CRP)升高等。
临床上普遍使用且对RA诊断价值最高的自身抗体是类风湿因子(RF)和抗环瓜氨酸肽(CCP)抗体。荟萃分析显示：对RA诊断，RF的敏感性和特异性分别为69%和85%;抗CCP抗体的敏感性为50%-80%，但特异度>90%。高滴度抗CCP抗体或RF阳性的RA患者更容易发生骨破坏，合并心血管疾病、肺间质病变等关节外表现，是RA的预后不良因素。
除此之外，抗角蛋白抗体(AKA)、抗核周因子(APF)、抗突变型瓜氨酸波形蛋白抗体(抗MCV抗体)、抗氨甲酰化蛋白抗体(抗CarP抗体)和抗葡萄糖-6-磷酸异构酶抗体(抗GPI抗体)对诊断RA也有一定的价值。
问题五：为何强调类风湿关节炎 “早诊断”?临床中所谓的 “最佳干预窗口期” 是指发病后多长时间?延误诊断和治疗可能会对关节功能及全身多系统造成哪些不可逆影响??
为何强调早诊断：类风湿关节炎如果导致关节破坏，往往是不可逆的。我们的目标是在关节出现永久性损伤之前，控制病情，避免出现关节畸形影响功能。
“最佳干预窗口期”：从出现典型症状到开始规范治疗的“机会之窗”是发病后的3至6个月内。在此期间干预，疗效最好，有望实现病情长期缓解，阻止关节破坏。
延误诊治的不可逆影响：关节方面：关节软骨和骨被侵蚀，导致关节畸形、强直、功能丧失，如“天鹅颈”、“纽扣花”样手指，严重影响日常生活。全身多系统：类风关不仅侵蚀关节，还会侵犯内脏，导致肺部纤维化、骨质疏松、心血管风险增加，显著缩短患者寿命。
问题六：类风湿关节炎 “早治疗” 的核心原则是什么?针对早期患者，目前临床常用的治疗方案包括哪些类型，适用场景和作用机制有何差异??
核心原则：按时服药，定期复查，早日实现低疾病活动度，做到达标治疗，然后规律减药，尽量避免关节破坏。
治疗方案包括：一线药：主要是迅速缓解疼痛，改善症状，包括激素、NSAIDs，症状缓解后最先减停。二线药：需要尽早使用，需长期服用控制病情，包括传统合成改善病情抗风湿药(csDMARDs)：甲氨蝶呤，“锚定药”;来氟米特、柳氮磺吡啶肠溶片、艾拉莫德、硫酸羟氯喹等;生物制剂(bDMARDs)：TNF-α抑制剂(如依那西普)、IL-6受体拮抗剂(如托珠单抗);靶向合成DMARDs(tsDMARDs)：JAK抑制剂。据病情及患者对药物反应，单用或联合。
问题七：早期类风湿关节炎患者在治疗过程中，如何平衡药物疗效与安全性?临床中需重点监测哪些指标以规避不良反应??
根据病情，部分患者可能会用到较大剂量的糖皮质激素和免疫抑制剂，后续则需要根据病情调整剂量，在病情控制的前提下逐渐减少药量直至维持治疗。这需要患者谨遵医嘱按时复诊，医生根据患者的临床表现及检查结果来评估疾病是处于活动状态还是稳定期，从而为进一步调整药物剂量提供可靠依据。类风湿关节炎活动期，建议每1-3个月复查一次。
另外复诊也是为了及早发现药物不良反应。治疗类风湿常用到糖皮质激素、免疫抑制剂、生物制剂、小分子靶向药，甚至包括中医中药等，这些药物可能影响血糖、血压，可能出现骨质疏松、肝肾功能损害、骨髓抑制、免疫低下等不良反应。药物不良反应如不能及时发现及处理，可能会对身体造成不可逆损害，严重者甚至存在致命风险。常规检测项目包括血常规、肝肾功、电解质、尿常规、感染相关指标等。
问题八：部分患者存在 “症状缓解后自行停药”“依赖止痛药替代规范治疗” 等行为，这些误区可能会对病情控制产生哪些负面影响?
类风湿关节炎目前还是一种难以治愈的疾病，因此治疗目的为：减轻关节肿痛和关节外症状，控制关节炎的发展，防止和减少关节的破坏，保持受累关节的功能。多数类风湿关节炎患者需要终身治疗，只要能做到早诊断、早治疗、持续达标治疗，绝大部分患者，可以像正常人一样健康的生活。
症状缓解后自行停药：症状的缓解，意味着我们应用将体内的免疫炎症压制在了一个临床检测不到的水平，但这不等于根除。擅自停药，相当于撤掉了压制性的免疫力量，会导致原本被抑制的异常免疫细胞和炎症通路再次活跃，导致疾病急性复发。反复的疾病发作会进行性地侵蚀软骨和骨，造成关节破坏。
依赖止痛药替代规范治疗：非甾体抗炎药(NSAIDs)和小剂量激素主要通过抑制环氧化酶(COX)或抑制多种炎症因子，来快速减轻疼痛和肿胀，但它们无法阻止导致关节破坏的免疫病理过程，关节腔内的滑膜炎仍在持续破坏着软骨和软骨下骨。这直接导致了我们在临床上看到患者自觉关节无明显肿痛，但X线或MRI检查却发现关节间隙狭窄和骨侵蚀在不断加重，直至关节畸形。
问题九：对于有类风湿关节炎家族史、长期处于潮湿环境或存在其他高危因素的人群，是否需要进行早期筛查?若需筛查，应选择何种检查项目及筛查频率?
是否需要筛查：目前对普通人群或无症状高危人群进行筛查无明确的要求。但对于有明确家族史(尤其是一级亲属患病)并已出现可疑关节症状者，应提高警惕，及早就诊评估。
检查项目：若有关节症状，可进行血常规、ESR、CRP、抗CCP抗体、RF的检测，并结合关节超声、MRI、X片、CT等检查。
筛查频率：建议一旦出现持续性的关节肿痛、晨僵等可疑症状，立即就医。
结尾语?
非常感谢侯主任的精彩分享。我们围绕类风湿关节炎 “早诊断、早治疗” 的核心主题，梳理了关键要点。类风湿关节炎的防治，核心就在于 “早发现、早就诊、早规范”，同时做好长期随访与自我管理，才能最大程度保护关节功能、降低全身损害风险。好了，本期节目到这里就结束了，感谢您的收看，我们下期再见!?
