【健康科普讲堂】放疗、手术，还是积极监测?李鹏：前列腺癌患者如何选择治疗方案

　　健康大河南讯：(文|郑州大学第一附属医院 泌尿外科 李鹏)近年来，随着我国居民生活方式的转变和老龄化社会的来临，前列腺癌病例快速增多。早期前列腺癌的治疗方式包括积极检测、外科手术、放射治疗、药物治疗等治疗手段，那么前列腺癌患者应该如何选择适合自己的治疗手段呢?下面我来给大家详细讲讲。

　　一、前列腺癌的风险分组

　　首先，我们先来明确一下前列腺癌的风险分组。

　　前列腺癌风险分组用于评估患者短期内癌症出现进展以及转移风险程度，其依据是前列癌患者确诊时的血清PSA值、前列腺穿刺病理的Gleason评分情况以及前列肿瘤的临床分期。根据这些临床参数，前列癌患者按照近期内肿瘤出现发展和播散风险从低至高依次纳入低危组、中危组和高危组。

　　二、前列腺癌治疗手段

　　(一)积极监测

　　积极监测指的是严密监测癌症生长或改变迹象的诊疗策略，患者根据监测结果调整下一步的治疗方案，而不必立即做出决定。

　　在这种诊疗策略下，患者需要定期检查，检查项目包括直肠指诊(DRE)、前列腺特异性抗原检查(PSA)检测或前列腺活检等。如果上述检查结果显示癌症存在进展，医生将改变治疗策略，用放射治疗或外科手术等方式来治疗。即使没有肿瘤进展的证据，接受积极监测治疗策略患者也可以改变主意，随时决定接受确切治疗(放疗、手术等)。

　　因为前列腺癌通常生长缓慢，因此积极监测可用于早期的前列腺癌患者，是在不缩短其寿命的情况下避免确切治疗副作用及降低治疗成本的一种方式。

　　(二)外科手术

　　早期前列腺癌的患者，如果身体一般状况良好，可选择外科手术治疗。治疗前列腺癌的手术被称为前列腺根治性切除术，手术的范围包括前列腺、精囊以及盆腔区域淋巴结的切除。对于早期的前列腺癌患者，医生还会根据病情选择保留前列腺两侧或单侧的血管神经束，这对患者术后性功能的保留至关重要。

　　前列腺癌的手术方式包括开放手术、腹腔镜手术、机器人辅助腹腔镜手术等。开放手术最常采用的途径为耻骨后途径，多选择自肚脐至耻骨的正中切口，长15-20cm;与传统的开放手术不同，腹腔镜手术以及机器人辅助腹腔镜手术同属微创手术，医生在患者腹壁建立4-6个0.5-1.0cm左右的小孔，其中一个小孔用于放置内窥镜，将患者腹腔内的情况直接传输到外接的显示屏上，使深在的前列腺手术野一目了然，另外几个小孔则放置钳子、剪刀等手术器械。腹腔镜手术由主刀医生直接操作手术器械，机器人手术则由医生控制的机械臂操纵手术器械。和传统手术相比，腹腔镜及机器人辅助腹腔镜手术的切口更小，可多角度观察手术野，观察细微结构更具优势，是早期前列癌手术的首选手术方式。

　　(三)放射治疗

　　放射治疗指的是使用高剂量射线杀死肿瘤细胞的治疗方法。罹患早期前列腺癌，尤其是合并其他健康问题或高龄的患者，放射治疗是一个很好的选择。放射治疗的方法包括外放射治疗和近距离放射治疗。

　　在外放射治疗中，用于治疗的放射源(机器)自患者体外发射射线，从多个角度照射患癌的部位和器官，以达到杀死肿瘤细胞的目的，其中三维适形放疗能更好的规划射线的形状，在照射前列腺的同时，避开对临近健康组织的伤害。在放射治疗开始前，放疗医师需要对前列腺进行定位，并制定放疗计划，包括放疗的时间、剂量等内容。对于前列腺癌患者来说，外放射治疗通常需要持续6-9周，每周连续治疗5天，每次治疗的时常约15分钟。

　　近距离放射治疗中，医生需要将用于治疗的放射性粒子植入前列腺，粒子近距离发射射线杀死其周围的肿瘤性病变，该疗法多用于低危的前列腺癌患者。

　　(四)药物治疗

　　已有的研究表明，前列腺癌的发生发展与患者体内的雄性激素水平密不可分，降低雄激素水平可以有效地控制前列腺肿瘤的进展，这类治疗方法被称为雄激素剥夺治疗(ADT)。广义的ADT治疗包括手术去势、药物去势、阻断雄激素作用以及抑制雄激素合成等，而狭义的ADT治疗仅指手术去势和药物去势治疗。

　　早期前列癌的药物治疗主要采用药物去势的方法，即通过促黄体生成素释放激素类似物(LSRHa)抑制睾丸合成雄性激素，从而达到控制肿瘤生长的目的。常用的药物包括亮丙瑞林、戈舍瑞林、曲普瑞林等。药物去势治疗并非适用于所有罹患早期前列腺癌的患者，因为雄激素水平下降可能导致骨质疏松、贫血等不良事件。对于早期前列腺癌患者来说，药物去势治疗的适应证包括：1、不能耐受手术治疗或放射治疗的患者;2、前列腺根治术或根治性放疗前的辅助治疗;3、放射治疗的辅助治疗。

　　三、如何选择合适的治疗方案

　　看到这里，相信读者朋友对于前列腺癌一定有了初步的认识，我们知道早期前列腺癌治疗方案的选择需要考虑多种因素，包括患者的年龄、合并症、手术史、治疗意向以及风险分组等。那么对于首次确诊为早期前列腺癌的患者，究竟该如何利用上述信息选择合适的治疗方案呢?

　　中国临床肿瘤学会(CSCO)前列腺癌诊疗指南给予了患者较为实用的指导性意见，该指导意见主要基于三方面因素：

　　患者的预期寿命：预期寿命大于10年的患者，倾向于更为积极的治疗策略，预期寿命低于10年的患者，则倾向于更为保守的治疗策略(据WHO2019数据，70-74岁中国男性预期寿命为11.73年，75-79岁中国男性预期寿命为8.65年);

　　患者的健康状况：健康状况良好的患者，倾向于更为积极的治疗策略，健康状况差的患者，则倾向于更为保守的治疗策略，健康状况可通过步态速度和G8评分进行评估;

　　前列腺癌的风险分组：即根据PSA、Gleason评分及T分期等将早期前列划分为低危组、中危组和高危组，有可能新近出现进展的肿瘤需要采用更为积极的治疗策略(详见下表)。