【健康科普讲堂】曾显阁：主动脉夹层手术方式怎么选?专家教您拆“炸弹”

　　健康大河南讯：(文│南阳市第一人民医院 曾显阁)近年来，随着生活方式的改变，以主动脉夹层为代表的主动脉疾病发病率逐年增加，主动脉疾病有起病隐匿、发病突然、死亡率高、手术技术难度大等特点，是心血管疾病中最为危急、复杂的疾病，有着“血管杀手”的称号。那主动脉夹层是什么，它的治疗方式有哪些呢?

　　一、主动脉夹层是什么?

　　主动脉夹层是指主动脉腔内的血液从主动脉内膜撕裂口进入主动脉中膜,并沿主动脉长轴方向扩展,造成主动脉真假两腔分离的一种病理改变,因通常呈继发瘤样改变,故将其称为主动脉夹层动脉瘤。临床特点为急性起病，突发剧烈疼痛、休克和血肿压迫相应的主动脉分支血管时出现的脏器缺血症状。

　　主动脉夹层是心血管疾病的灾难性危重急症,如不及时诊治,48小时内死亡率可高达50%。主要致死原因为主动脉夹层动脉瘤破裂至胸、腹腔或者心包腔，进行性纵隔、腹膜后出血，以及急性心衰或者肾衰等。

　　二、造成主动脉夹层的原因有哪些?

　　(一)高血压和动脉粥样硬化、因为高血压会使动脉壁长期处于一种应激状态，弹力纤维发生变性、坏死，导致夹层形成。

　　(二)血管炎症，如梅毒性主动脉炎、巨细胞主动脉炎、肉芽肿性血管炎等。

　　(三)一些先天性心脏病，如主动脉缩窄、主动脉发育不全等。

　　(四)特发性主动脉中层退行性变。

　　(五)遗传性疾病，如马凡综合征。

　　(六)创伤，如胸部损伤、心导管插管、主动脉球囊反搏和介入检查引起的血管损伤。

　　三、主动脉夹层的分型

　　主动脉夹层按Stanford分型，分为Stanford A型和Stanford B型，也就是我们所说的主动脉夹层A型和B型。主动脉夹层A型和B型的区别在于夹层累及的部位不同、症状表现不同、凶险程度不同。

　　(一)夹层累及的部位不同

　　主动脉夹层累及升主动脉者为Stanford A型，即主动脉夹层A型;仅累及胸降主动脉及其远端者为Stanford B型，即主动脉夹层B型。

　　(二)症状表现不同

　　主动脉夹层A型：夹层病变累及近端升主动脉时主要表现为前胸痛，累及升主动脉及主动脉弓时则可出现颈、咽及下颌部疼痛;主动脉夹层B型：夹层位于降主动脉时多表现为肩胛区疼痛，腹主动脉夹层形成可引起后背、腹部及下肢疼痛。

　　(三)凶险程度不同

　　主动脉夹层A型：一经发现，应进行紧急外科手术治疗;主动脉夹层B型：主要通过药物镇痛、降压、降低心室收缩力及心率治疗后，一般即可出院。

　　四、主动脉夹层治疗方式有哪些?

　　主动脉夹层的治疗方法包括药物治疗和手术治疗，但最重要的治疗方法是手术治疗，它能有效阻止内膜的进一步撕裂、扩展，防止假腔扩大。主动脉夹层根据病情分型不同，可采取开胸手术和介入手术两种手术方式。

　　(一)开胸手术

　　A型主动脉夹层是极危险的，为了防止a型夹层破裂或恶化，需要尽快手术，一般根据子宫内膜破裂的位置，并选择不同的手术方式，通常手术是开胸手术，需要切除肿块并放置人造血管，常用的血管置换方法是置换全主动脉。

　　术后还需要进行体外循环，这时可以选用人工血管置换来达到目的，人工血管与主动脉正常血管壁契合，具有切除主动脉夹层的效果，防止主动脉夹层引起的症状。

　　(二)介入手术

　　B型主动脉夹层比A型轻，手术时间和手术风险小得多。大部分情况下，主要选择介入手术来改善疾病。该手术包括在大腿根部穿刺股动脉，然后通过股动脉上的小切口将支架置入主动脉进行腔内隔离，支架用于分支主动脉夹层的破裂，以阻断破裂。

　　这种手术创伤小、出血少、恢复快、速度快，死亡率低，一般情况下，一个小时手术就能结束，一般病人术后24小时可正常饮食及下床活动，非常适合老年人和普通外科手术较差的人。

　　经过十几年的发展，目前微创腔内治疗已经成为B型夹层的首选手术方法，与开放手术相比，腔内治疗大大降低了死亡率。医生将会使用一根很细的有弹性探头，从身体的外周部位(如大腿根部的股动脉)进入血管内，向心脏深入，直达主动脉病变区域，放置一个人工支架，以支撑损坏的主动脉，达到治疗的目的。

　　五、开胸手术与微创手术如何选择?

　　心外科医生往往会根据患者的胸主动脉瘤解剖条件、临近器官的受累情况、全身血流动力学状况、重要器官的功能、合并疾病、年龄等来判断病人适合接受哪种手术。

　　主动脉夹层瘤的血管内介入微创手术治疗由于涉及支架的输送、释放、固定以及隔绝效果等一系列问题，对动脉瘤、胸主动脉及入路血管的形态有很高的要求。若出现以下各种征象则不适合做微创介入手术而宜选择做传统开放手术：

　　1)胸主动脉瘤已经破裂，血流动力学情况极不稳定;

　　2)动脉瘤近端瘤颈长度< 10mm,直径> 28mm,瘤颈与主动脉成角< 120°;

　　3)胸主动脉瘤体本身近、远端成角小于120°;

　　4)瘤颈严重钙化、瘤腔内附壁血栓形成> 50%;

　　5)肾动脉下正常主动脉段< 1.5cm,不足以作为锚定区;

　　6)胸主动脉夹层瘤已累及重要腹主动脉分支血管;

　　7)存在严重复杂入路血管情况;

　　8)严肾功能不全,尿毒症,以及证实造影剂过敏;

　　9)如果胸主动脉瘤的面积太大延伸到了腹部,并侵犯了腹腔脏器、容易引起肠道出血、发生主腔静脉瘘、伴有脓毒血症等感染征象;

　　相反，在以下情况下选择创伤小，术后并发症少，死亡率低的血管内微创介入就比较有优势:

　　1)患者血流动力学稳定,瘤体、瘤颈等参数符合腔内治疗标准;

　　2)近远端有足够的锚定区;

　　3)对于一些高龄患者并存在不稳定性心绞痛、近期心肌梗死等心脏疾病以及严重呼吸系统疾病，但是肾功能相对较好的话，也可首选血管内微创介入治疗。