【健康科普访谈】对话宿东升、王明蛟、陆明辉：聚焦房颤，远离卒中
主持人前言：心慌、心悸、胸闷等这些症状在日常生活中，肯定大家都会听到，甚至有些人有亲身体验。这些症状可能最常见的原因是心律不齐导致的，比如室性早搏、心房颤动、房室传导阻滞、心动过速等。这几种疾病对我们身体造成的影响和危害各不相同，今天我们就来谈谈临床中最常见也是危害相对较大的一种疾病——心房颤动。大家都知道我国把每年的6月6日设立成中国房颤日，旨在提高大众对房颤的认识、重视和及时诊治，从而降低患者的风险，提升患者的生活质量。为了让大家进一步了解认识、规范诊治心房颤动，今天我们特地邀请了郑州大学第二附属医院心血管内科一病区的宿东升、王明蛟、陆明辉三位医生为我们解读房颤。为大家讲讲“关心护脑、远离卒中”的知识。首先欢迎他们的到来，先跟观众朋友们打个招呼吧!
宿东升医师：主持人、电视机前的各位朋友，大家好，我是来自郑州大学第二附属医院心血管内科一病区的宿东升医生
王明蛟医师：大家好，我是来自郑州大学第二附属医院心血管内科一病区的王明蛟医生
陆明辉医师：大家好，我是来自郑州大学第二附属医院心血管内科一病区的陆明辉医生
节目提纲：
问题1：刚刚大家也了解到了房颤是临床上非常常见的心律失常之一，也为患者、社会带来很大的负担，但是事实上很多人并不了解这个疾病，那么请问房颤到底是什么样的疾病?目前我国房颤的患病率又是如何呢?
宿东升医生：心房颤动，顾名思义，是发生在心房上的疾病，并且主要发生在左心房。一个健康的人正常的心跳频率是在60-100次/分的，而且是有规律性的。但若是心房跳动的频率达到了350-600次/分，而且还没有规律的时候，就会导致我们的心房无法正常的收缩和舒张，是在极不协调的乱颤，那么这出现了心房颤动，简称房颤。目前我国房颤发病率呈现逐年上升的趋势，这可能与社会整体生存年龄增长有关，根据2020年我国第七次人口普查数据，我国约有1200万房颤患者，这一数目是十分惊人的，考虑到约1/3的患者并不知晓身患房颤，实际患病人群更多。房颤是一种增龄性疾病，就是说随着年龄的增加，发病率逐渐增加，35岁以上人群发病率约1%，45岁以上约2%，75岁以上就会高达10%，而且约1/4的人群在一生中都可能发生至少一次的房颤，因此房颤患者整体人群庞大，但目前大众对房颤这个疾病的认知相对较为欠缺。
问题2：的确相对于高血压、冠心病等心血管疾病，大家对房颤的认识相对较少，那王大夫能不能给大家简单介绍一下房颤是怎么引起的?
王明蛟医生：房颤发病的原因较为复杂，这也是患者人群比较疑惑的问题，为什么就得房颤了，其实多种原因参与了房颤的发生和维持，包括年龄、疾病、肥胖、吸烟、饮酒、遗传等因素，这些因素单个或者多个发挥作用引起心肌发生病变，进一步诱发或导致房颤。目前较为常见的发病原因是什么?
1.诱发因素：例如受到了惊吓，或是十分剧烈运动，长期过量的酗酒，喝咖啡，以及一些刺激精神的因素都会导致房颤的发作，消除了这类诱发因素，房颤的情况就会逐渐的少发作或者逐渐缓解和消失。
2.疾病因素：在以前房颤大多都是因为风湿性心脏瓣膜疾病导致的，二尖瓣狭窄就是过去最为常见的房颤发生原因之一。随着生活水平的提高，风心病这类病症现在已经比较少见了，就目前的临床数据统计证实引起房颤最多的疾病就是高血压。而我国患有高血压的人数是极为庞大的，大约有三分之一的人都患有或轻或重的高血压，若是我们长期血压过高，就会导致心房的扩大继而就会导致房颤的发生。除此之外一些冠心病，心肌疾病,肺心病，心包疾病，甲亢等等这些疾病都有可能会导致房颤的发生。
问题3：据我了解，有些人房颤发作的时间长短不一，有些患者几个小时就恢复了，有些患者发病就是终身的，那对于这多种房颤患者，临床上又是怎么分类的?
陆明辉医生：在临床上，对于心房颤动的分类巳普遍接受根据房颤持续的时间来分型，大致分为三种，分别为：阵发性心房颤动、持续性心房颤动、永久性心房颤动。
1.阵发性房颤：顾名思义它最典型的特点就是，不具有持续性，从医学上来说房颤发作的时间少于48小时以内，而且可自行恢复正常心脏节律的房颤，可定义为阵发性房颤。
2.持续性房颤：持续性的房颤和阵发性房颤恰恰相反，一般来说房颤的持续时间超过7天，或7天之内房颤反复发作，多需要药物或者电复律转复为正常心律，这种类型可称为持续性心房纤颤。
3.永久性房颤：房颤持续的时间大于一年以上，不能转复为窦性心律或在转复后24小时内复发者就可以被称为是永久性的房颤了。永久性房颤多由阵发性和持续性房颤转归而来，因此，
三类房颤之间可以相互转化。如阵发性房颤，如不进行处理，可以转变为持续性房颤、永久性房颤，推荐及早干预、及早处理。
问题4：经过三位医生的介绍，大家对于房颤也有了初步的认识，那对于房颤，平时患者会出现哪些症状，而且发生了房颤对患者有哪些危害呢?
宿东升医生：刚才我们已经讲过，房颤状态下心房收缩的频率在350-600次/分，大约是正常人的十倍，但在发病时我们的心率并不会这么快，是因为我们心脏传导系统中有一重要环节叫房室结，房室结把大部分心房产生的电刺激过滤掉，过滤完之后心室率一般在几十到一百多次，最快可超过二百次，这个过滤的过程存在随机性，也就导致心房电刺激传导到心室是随机的，心室收缩的时间随机发生，也就出现了心律不齐，因此心慌、心悸就是房颤最常见的临床症状之一。当然心律不齐就代表心率有快有慢，心率快时会引起一阵一阵的心跳加速的感觉，就像“心里小鹿乱跳”，心率慢的时候会觉得心里空了一下，尤其是心跳暂停5s以上时患者会出现眼前发黑，停跳时间更长时会出现晕厥意识丧失。此外房颤状态下还会出现胸闷、乏力症状，没有力气走路或者稍微活动就会胸闷、气喘等不适，有一些患者也会出现头晕症状，除此以外，还有一些患者会有焦虑状态。如果突然感觉心慌、乏力，那就要引起警惕，最便捷有效的就是脉搏触诊，如果发现脉搏不齐，强弱不等，就需要到医院进一步明确，初步的心脏听诊、心电图检查，都能很有效的明确是否发生房颤。除了患者出现这些不舒服的症状以外，房颤还有相对较严重的危害，第一就是血栓栓塞，临床最常见的就是脑卒中。因为房颤状态下心房率太快，心房没有有效收缩，进而导致血流淤滞形成血栓，血栓脱落后顺着血液流动到大脑动脉内堵塞血管引起脑卒中，房颤患者发生卒中的风险是正常人的5倍，因此，房颤是卒中患者的隐形杀手。此外还有一种大多数人忽略的危害，就是头晕、认知功能障碍、痴呆等，房颤引起的心脏功能障碍导致心排量降低20%-30%，长期脑供血不足引起上述症状，老年患者痴呆发生率较非房颤人群高，发生年龄也更早。第二就是心功能下降，也就是心力衰竭。房颤有5 0%一半的患者合并有心衰，房颤发展到心衰一般需要半年到一年左右的时间;心律不齐严重增加心脏的负担，具体为心率增快时心脏做功明显增加、心律不齐影响房室的运动协调性等原因，长此以往就会引起心脏扩大、心肌收缩力减弱，进而出现胸闷、水肿以及乏力等心衰临床表现，严重时危及我们的生命安全。因此，如果确诊了房颤后，应该及时就诊，得到准确、合理、规范的治疗。
问题5：房颤的危害这么多，一旦发生带来的后果就难以想象，那么这些危害对我们患者的寿命会不会有影响呢?
陆明辉医生：房颤对患者寿命的影响主要取决于房颤的类型、持续时间、自身的一般情况、是否合并其他严重疾病等因素。如果是患者为阵发性发颤，且没有合并其他系统严重疾病，发作时症状不明显，持续时间不长，经药物治疗后很快转复窦律，其治疗效果较好，对患者寿命影响不大;如果是持续性或永久性房颤患者，同时合并脑卒中或者心力衰竭等疾病，房颤持续时间常，心率控制不佳，此时治疗效果较差，对患者生命有一定影响。无论何种类型的房颤，都应积极治疗，可有效改善老年患者的预后。
问题6：通过以上的讲解，我想大部分患者已经认识到了房颤的危害，但发生了房颤如何去规范治疗也是我们广大患者最想了解的，下面请给我们简单介绍一下房颤的治疗方法有哪些?
宿东升医生：心房颤动的治疗需根据患者的具体情况来决定：主要包括心房颤动的病因，房颤的类型，持续的时间，发作的频度，心功能的状态，心房的大小，对患者的危害程度等因素决定治疗方案。房颤的总体治疗原则主要包括以下四个方面：第一去除病因：即心脏基础疾病的治疗，包括高血压，冠心病，瓣膜性心脏病，甲亢，肺心病等疾病的病因治疗。如果病因去除后房颤仍不能转复窦性心律，下一步最主要的为控制节律：使房颤的节律恢复成我们正常的窦性节律。根据患病的具体情况，可采用药物转复律，电转复律，心导管射频消融术以及外科迷宫手术四个方法来实现。但通过上述的一些治疗方法，有些患者仍不能转复窦性心律，为了减少房颤的危害我们应该积极给予以下两种治疗方法，第一就是严格控制心率，适合持续或永久性房颤，心房比较大，高龄，身体状况差手术风险高，临床评估已经预见介入治疗和手术治疗成功率较低的患者。临床诊疗过程中，我们建议患者的心率维持在静息状态下80次/分以下，对于心率较快的患者我们可以选择药物减缓心率，比如临床中常见的药物美托洛尔、地高辛等，但有些患者心率偏慢而且合并一些房室传导阻滞的话，临床上可能采用起搏器植入的方法维持适当的心率。还有一些患者大剂量的药物应用，心率仍不能达标，血压不能耐受，且患者有不适的症状，我们可以采用房室结消融+起搏器植入的方法来实现心率的控制。第二就是预防栓塞的并发症，临床上常用的方法为口服药物抗凝治疗，口服抗凝药物包含两大类，第一类是传统的抗凝药物华法林，但长期口服华法林，我们需定期监测凝血功能，使国际标准化比值INR维持在2-3之间，这样才能有效的起到抗凝作用;另外一类为新型口服抗凝药物，比如利伐沙班、达比加群等，此类药物的优点在于不需要定期监测凝血功能，给患者在日常诊疗中带来很大便利。临床中有一类患者需要特别提醒，对于经过外科手术更换瓣膜的病人，抗凝治疗我们还是以“华法林”为主。当然临床中也有些患者因为体质、合并某种疾病，不能长期口服抗凝药物，比如瘦小女性、有出血病史、近期需要进行大型手术的，我们可以采取左心耳封堵的方法预防血栓，大量的研究证实，房颤患者血栓发作部位90%在左心耳，因此左心耳封堵能有效的减少血栓发生风险。
问题7: 刚刚我们了解了这么多的治疗手段，从我的初步认识上来看，节律控制是重中之重，而且现在心脏介入水平越来越成熟，我想大家最关心的问题可能就是怎么通过手术彻底的把房颤给治好，能不能就房颤患者具体的手术方式和适应症给大家具体的讲解一下呢?
王明蛟医生：从目前的介入治疗方法上，房颤的介入治疗主要包括三方面，第一为起搏器植入术，第二为房颤射频消融术，第三为左心耳封堵术。
对于起搏器植入术的患者，最主要的表现为心动过缓，患者房颤的同时合并有房室传导阻滞，心率可能只有30-40次/分，或者存在较长时间的心脏停搏，还有一类患者就是在房颤和窦律转复中出现长间歇，患者出现头晕、乏力、晕厥的症状，我们可以通过心脏起搏的方式维持我们日常生活所需要的心率。
房颤消融手术的话是目前临床上转复窦性心律非常重要的一种方法，对于症状性阵发房颤、症状性持续房颤、房颤合并心衰，左心房小于55mm即可考虑房颤射频消融。对于阵发性心房颤动手术成功率在90%左右，持续性心房颤动手术成功率稍偏低，在80%左右。房颤消融手术一般采用局麻，通过大腿根的股静脉通路将两三毫米粗的导管送到心房内，先采用三维重建系统进行心房重建，显示在电脑屏幕上，也就实现了“透视眼”，让我们可以看到身体内的心脏，然后用消融导管寻找异常的病灶进行射频消融，高频电流在心房肌传导产生热量进而破坏病灶心肌，达到治疗房颤的目的，根据目前研究，大部分病灶位于左心房与肺静脉交界区域，通过围绕肺静脉进行消融分割左心房和肺静脉，达到隔绝异常电刺激信号效果，这一术式的疗效目前在国际上被广泛认可。简单的来讲就是目前房颤的发生是与连接心脏的大血管肺静脉内发放异常不规律的激动有关，通过消融的方法把肺静脉与心脏的电学进行隔离从而达到治疗房颤的目的，形象的将就像老虎关在笼子里一样;术后患者只需要右下肢制动6小时，之后即可正常活动，大腿皮肤表面创伤仅为2-3mm穿刺口，愈合后不影响正常生活。房颤消融理论上不存在年龄禁忌，通常我们选择年龄小于75岁，但是如果患者身体一般状况尚可，那么年龄则不受限制，九十岁以上手术治疗同样可以获益，同时手术风险不会增加。
左心耳封堵主要针对卒中风险较高且出血高危的患者，不能耐受长期口服抗凝药物的患者，它主要是通过介入途径，通过封堵器封堵左心耳的入口，使血液不在左心耳内淤积，从而减少血栓发生的概率。
还有一部分特殊患者，房颤射频消融术后仍不能耐受抗凝药物治疗的，我们可以采取“一站式”，房颤射频消融术+左心耳封堵的方法治疗房颤。
问题8： 对于通过介入手术治疗的患者，是不是所有的症状均能完全改善，院外还需要注意那些事项呢?
王明蛟医生：这是广大患者人群都很关注的问题，手术能够有效的改善不良症状，但是每个人的情况不能一概而论，通过手术恢复窦性心律，那么心悸症状就会明显改善，患者如果长期房颤已经引起严重的心功能不全，那么解除了房颤之后心衰这个恶果也不会自动回复，还需要长期的抗心衰治疗，来纠正心衰，但是如果不转复房颤，那么房颤就会继续加重心衰，通过药物治疗很难改善，此外，心房恢复功能以后，血栓形成的几率将大大减小，脑梗的风险就随着减少，但是这是看不见摸不着的获益。房颤手术恢复正常心律后我们依然需要健康的生活方式，严格控制相关的危险因素，如高血压、肥胖、饮酒等，这样才能更好的维持正常心律，避免复发房颤，得到更多的获益。
问题9：那临床中选择介入手术的患者只是一部分，很多患者可能更倾向于保守治疗，对于这些患者又有哪些注意事项呢?
陆明辉医生：基于各种各样的原因，药物保守治疗的患者在临床中也是比较常见的，药物保守治疗主要包括两方面的内容。一方面是口服抗凝药物，预防脑卒中等外周重要脏器栓塞的风险，另一方面就是口服控制心率药物，减慢患者心室率，缓解患者心慌症状，提升生活质量。那么口服抗凝药物我们最需要注意的就是出血的问题，如果是服用华法林的话我们需要定期去医院抽血化验凝血功能，根据抽血结果调整华法林剂量，近几年临床上出现了一些新型口服抗凝药物，不需要频繁的检测凝血功能。但是只要是服用抗凝药物我们就需要观察我们的皮肤有无瘀斑、皮下出血等情况，有无牙龈出血或者大便出血的情况，如果是轻微的皮下瘀斑我们不需要停用抗凝药物，但是如果说是大面积的皮下出血或者说是消化道出血，我们就需要及时至医院就诊进行相关的检查明确是否需要停用抗凝药物。另外就是如果抗凝力度不够还是有发生脑梗等栓塞风险的，如果出现头晕、头痛、恶心呕吐或者身体的其他部位不舒服也是需要去医院就诊的。另外就是为了减轻患者心慌症状，在临床上我们会使用控制心率的药物，我们就需要每天测量血压或者数一下脉搏观察一下我们的脉率的情况，或者至医院找医生进行心脏听诊明确我们的心室率的快慢，指南上推荐房颤患者的静息心室率在80次/分以下是最好的，血压控制在120/80mmHg左右。最后就是生活方式上的注意，比如说戒烟酒啊，规律作息、不饮浓茶或者咖啡。
问题10：最后呢，我还想针对我们健康人群了解一下，在现实生活中，每个人或多或少存在心房颤动发生的高危因素，这些高危因素都包括哪些?并且在日常生活中如何避免发生房颤?
宿东升医师：主持人，这个问题问的非常好，对于任何一种疾病，目前临床上干预的方针就是“预防为主、防治结合”，因此预防是第一步，做好肯定的预防定能减少患病的概率。在房颤整个疾病的发生、发展过程，心脏负荷过重导致心房的结构重塑，再到心房的电重构，进一步诱发房颤的发生，因此我们需要减少心脏的负荷、减缓心房的扩大，在日常生活中常见的一些物理危险因素包括：劳累、饮酒、肥胖、熬夜、情绪激动、好饮浓茶咖啡等，因此我们在日常生活中若有这些不良的生活习惯，应及早给与纠正;此外还有一些合并其他疾病的高危因素，比如高血压、冠心病、心肌炎、呼吸睡眠暂停、甲亢等，我们就拿高血压来说，长期高血压导致心房负荷过重，进而出现代偿性的心脏增大，就极易导致房颤的发生，因此若发现血压升高，我们就应及时干预，不管你是年轻人还是老年人，及时把血压控制在一个相对理想的目标值，120/80mmHg,就可能降低房颤发生的概率。此外还有一些药物可诱发心房颤动，比如茶碱、化疗药物，若在服用此类药物同时出现房颤，及时与主治医生沟通更换其他合适的治疗方案。因此，对于我们健康人群注意饮食习惯、作息规律，是对我们健康一种负责任的态度，扁鹊见蔡桓公的故事可能大家都知道，防患于未然才是最好的方式。但是如果已经出现房颤，那么也不需要恐慌，及时并积极的接受正规治疗，减少疾患带来的危害，谢谢。
主持人结语：非常感谢宿东升医师团队让我们对房颤又有了新的认识和了解，房颤是可防、可控、可治的，是一种危害较大的心律失常，是影响患者生活质量的“无痛杀手”，随着科技的进步，药物、介入治疗必将减少房颤的危害，及早发现、重视危害、及时就医，全面评估、合理规范的治疗是医患共同战胜房颤的必由之路，本期节目到此结束，观众朋友们，下次再见。
