【医生病例科普】57岁男子腹痛、双下肢麻木，经维生素B等对症治疗后重获健康
【基本信息】：男，57岁
【疾病类型】：脊髓亚急性联合变性
【就诊时间】：2017年5月28日
【治疗医院】：郑州大学附属郑州中心医院(三甲)
【治疗方案】：维生素B12、营养神经及对症支持治疗
【治疗周期】：入院治疗25天，仍需定期复查
【治疗效果】：腹痛、双下肢麻木症状好转 ，睡眠质量提高
一、初识患者：
2017年5月的一天，我正在医院坐门诊，突然来了一位中年男性，非常焦急的样子，“叔，您先坐下来，别着急，慢慢说”男人说：“两个月前，我开始感觉到腹痛、不舒服，有时候轻、有时候重，就以为只是吃坏肚子了，没放在心上，直到1个多月前，又没有原因的出现了双下肢麻木，身体忽冷忽热，睡眠质量大大下降，严重影响到白天的生活，走路都有点不稳当”
“那您这两个月来，有发热、咳嗽或者头晕这种反应吗?还有其他病史吗?”“没有，平时我的身体都还不错，也没有高血压、糖尿病什么的。大夫，废话别多说了，我就是肚子疼不舒服、双腿麻木，赶快想个好法儿给我治治吧!”男人突然情绪变得非常激动，站起来大声说道。
从他的言行中，我也能明显看出，疾病给他带来了非常大的困扰，他非常希望医院能既快又有效地救治，通过了解我还得知，他曾经在当地中医院、精神病医院进行过治疗，做了头、胸、腹CT、冠脉造影各项检查，但都没有什么异常，于是当地医院暂考虑“抑郁症”，给予“劳拉西泮、阿普唑仑、黛力新”等治疗，但症状仍没有好转，这才转到了我们医院。
二、治疗过程：
入院后，我为他安排了详细的检查，查体发现：患者心肺检查没有异常，腹部平软，没有压痛、反跳痛，四肢腱反射迟钝，右侧查多克征阳性，双侧巴氏征阴性，双下肢痛觉减退，双下肢图形觉、位置觉减退，脑膜刺激征阴性，无不自主运动，闭目难立征阳性。
根据查体结果，我又为他安排了血尿粪常规、血生化、头颅磁共振、脑脊液检查等，其中血常规结果显示：红细胞数2.92×1012/L↓，血红蛋白108g/l↓，红细胞压积33.5%↓，平均红细胞体积114.7fl↑，平均血红蛋白量37pg↑，平均血红蛋白浓度323g/l，考虑大细胞性贫血;头颅磁共振：双侧侧脑室旁白质区异常信号，考虑：脱髓鞘样改变;胃镜：食管黏膜正常，红斑糜烂性胃炎，病理提示黏膜慢性炎症;维生素B12含量53pg/ml↓。
综合各项结果，明确了诊断：脊髓亚急性联合变性，考虑患者因营养不良导致维生素B12缺乏的可能性大，于是给予了维生素B12及维生素B1、改善循环、营养神经、抗焦虑抑郁等对症治疗，其中甲钴胺注射液0.5mg肌肉注射日一次，叶酸片5mg口服每天三次。
“恁这是啥药啊?我是肚子疼，恁给我用这药管不管用?”“叔叔，病根都给你找到了，咋说不管用呢?肚子疼也分好多种情况，您这是神经系统病变导致的肚子疼，用这药正对症呢!”
经过一段时间的治疗，患者腹痛、双下肢麻木症状逐渐好转，行走也比之前稳定，对我们的态度也好了起来，从刚来时的质疑、不配合，到出院时满眼的感谢之意，我们业从中汲取了经验、很有成就感。
20天后，甲钴胺减量为0.5mg肌肉注射隔日一次，6月22日复查血常规，平均红细胞体积为97.4fl，恢复正常，甲钴胺减量至0.5mg肌肉注射一周一次，6月23日患者出院，临走前，大叔紧紧地拉着我的手表示感激，我叮嘱他：“回家以后好好休息，不用紧张，半个月后记得来复查血常规”
上图为入院前、后血常规、维生素B12含量化验结果
三、治疗效果：
患者入院以后，经过积极的治疗，双下肢麻木较前好转，能够自行站立及行走，且较前稳定，睡眠质量明显改善。
四、日常生活中注意事项：
1. 应纠正营养不良，改善膳食结构，可适度进食富含维生素B的食物，如粗粮、蔬菜、动物肝脏等
2. 戒酒戒酒，治疗胃炎、肠炎等导致维生素B吸收障碍的疾病。
3. 家人应积极引导患者舒缓情绪，保持良好的心态。
五、医生感悟：
案例中的这位大叔所患的脊髓亚急性联合变性，是由于人体对维生素B12 的摄入、吸收、结合、转运或代谢障碍，导致体内含量不足，从而引起的中枢和周围神经系统变性疾病。常见病因有恶性贫血、胃炎、胃切除术、回肠切除术、局限性肠炎、营养不良、饮酒过量、饮食摄入不良等。
患者多和这位大叔一样，在中年以后发病，且呈亚急性或慢性起病，数周或数月内病情逐渐加重。症状表现为双下肢无力、步态不稳、如踩棉花感，随后出现以手指、足趾末端或双下肢对称性麻木、刺痛、烧灼样感觉异常，逐渐发展成手套、袜套样感觉减退，或可出现大小便障碍、直立性低血压、阳萎等，以及精神异常如易激惹、多疑、情绪不稳、注意力不集中，继而出现智能减退甚至痴呆，约5%的患者病程晚期伴有视神经损害，表现为暗点、视力减退或失明。因此，也提醒广大患者，如果出现上述症状，应及时到神经内科专科就诊。
本病的治疗目标是改善维生素B12缺乏所致的症状与体征，明确缺乏的原因并监测对治疗的反应。具体治疗措施包括：维生素B12的补充治疗、针对维生素B12缺乏的病因治疗及并发症的对症处理等。早诊断、早治疗是改善预后的关键。在起病三个月内积极诊疗，多数可以完全康复;不经治疗，神经系统症状会持续加重，甚至可能死亡。而案例中的这位患者在积极的治疗以后，也取得了明显不错的康复效果，身为医生，我由衷的为他感到开心。
（作者：郑州市中心医院急诊科 陶永琛）
