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心脏病患者罹患多种疾病,没有及时从呼吸科转入心内科,是否构成过错?

发布时间:2023-02-09  来源:   
2023-02-09  健康大河南

  有人说心肺不分家,心脏病患者没有及时从呼吸科转入心内科,也算是过错吗?

  案件回顾

  患者男性,66岁,于某年8月30日因“反复痰中带血2月余”入当地某三级甲等公立综合医院住院治疗,入院诊断为:冠状动脉粥样硬化性心脏病,不稳定型心绞痛,心功能Ⅳ级,心房颤动,慢性阻塞性肺病伴急性发作,高血压(3级,很高危),喉返神经麻痹,主动脉瘤。

  后患者由呼吸重症内科转入心内二科。9月4日早晨,患者病情突然加重,最终因抢救无效临床死亡。

  患方称,入院后医方给患者大量输液,9月2日下午患者出现胸闷、坐立不安等情况,患方多次向值班医生反映,但是医生没有谨慎对待,让等到第二天上班再处理。结果9月3日患者胸闷憋气加重,转入心内科病房继续抢救,但治疗力度明显不够,当天晚上病情再次加重,最终患者于9月4日早上出现呼吸衰竭、心力衰竭,之后出现呼之不应,最终死亡。死亡原因为:急性左心衰。

  患方认为,医方在诊疗过程中具有明显过错,错误治疗造成心衰,对心衰的诊断和治疗、抢救明显不当,医方的医疗过错行为与患者死亡的损害后果之间存在明确的因果关系,遂诉至法院,请求法院根据相关法律规定,判决医方赔偿各项损失16.8万元。

  案件鉴定

  法院委托北京某知名鉴定中心对本案进行了鉴定,鉴定中心出具《司法鉴定意见书》对本案进行分析。

  1.对医方诊疗行为的评价:

  (1)医方对患者的入院初步诊断及转出诊断不全面,存在漏诊行为。

  (2)在9月3日转入心内科后,医方仍然存在漏诊,没有对患者的心包积液给予处置。

  (3)患者于9月4日出现呼吸衰竭、心力衰竭,医方采取的各项措施及诊疗过程符合相关的诊疗常规及操作规范。

  (4)患者的死亡诊断:冠状动脉粥样硬化性心脏病,不稳定型心绞痛,心功能Ⅳ级,心房颤动,慢性阻塞性肺病伴急性发作,高血压(3级,很高危),喉返神经麻痹,主动脉瘤。死亡原因:急性左心衰,呼吸衰竭。鉴定机构认为,除上述死亡诊断外,还应补充心包积液的诊断,死亡原因:心脏压塞,急性左心衰,呼吸衰竭。

  2.关于医疗过错原因力程度的评定:

  从技术鉴定立场评价建议为轻微原因力程度范围。本案需要考虑的因素有:

  (1)男性,66周岁,属于老年患者。

  (2)高血压病史20余年,喉返神经麻痹5年,主动脉瘤病史4年。还有冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定型心绞痛等症状。说明患者长期患有多种慢性疾病,自身机体差,各脏器器官功能较差。

  (3)嗜烟多年,平均20支/日,嗜酒多年,平均300克/日,常年吸食烟酒加重了上述疾病。

  (4)医方的医疗过错。

  鉴定意见为:医方在对患者诊疗过程中存在医疗过错,与患者死亡结果具有一定因果关系;医疗过错与损害后果之间原因力程度,从技术鉴定立场评价建议为轻微原因力程度范围。请求法庭在此基础上,结合庭审情况及患者死亡后未经尸体解剖检验的法律责任归属,综合确定医方的民事过错责任程度及损害赔偿程度。

  患方灵魂四问

  患方不认可鉴定结论,对鉴定意见提出了如下异议,要求鉴定机构予以回复:

  1.患者入院收入呼吸内科是否错误,呼吸内科没有及时与心内科会诊是否存在过错?

  2.患者入院时已有标准的心衰症状,呼吸内科未给予分析诊断是否存在过错?

  3.患者房颤发作没有给予有效抗凝治疗,医院治疗行为是否存在过错?

  4.患者患有高血压,医院对于血压监测、治疗不规范,在控制血压方面是否存在过错?

  鉴定机构回复如下:

  1.关于患者收入科室问题:患者主诉为痰中带血二月余,经过CT检查显示双肺有病变,患者客观上存在呼吸系统慢性阻塞性肺病的病变基础和炎性病变区域,以及胸腔积液、肺不张的疾病所见,将患者收入呼吸科并无原则性问题。患者入院后医院给予抗菌素运用治疗炎症,对防范加重心力衰竭具有一定治疗作用。对于医院未能请心内科会诊问题,鉴定亦指出医院对心包积液病情存在的诊疗问题。

  2.关于患者心衰病情诊疗问题:患者本身存在诸多导致慢性心功能衰竭的基础疾病,以及肺部病变对心功能的不良影响,在诊疗上,医院给予的完善心肌酶谱、BNP、心脏彩超等检查,予以利尿、强心药物以及其他药物,符合慢性心功能衰竭治疗的要求。

  3.关于房颤的问题:医院在抗凝治疗方面未使用相应药物,但患者未有血栓形成和栓塞性疾病发生的证据,即没有因使用抗凝药物所致的损害后果。根据要求,房颤治疗目标是控制心室率<110次/分,而患者入院从8月30日至9月2日期间,心率均在100次/分,符合临床控制目标的范围。

  4.关于患者病情及医院过错问题:患者于9月3日病情突然恶化,鉴定认为是患者出现心包积液加重的病情变化所致。心包积液量的不断增加,无疑会加重心衰程度,导致急性心衰的发生,也可成为房颤病情加重的因素。患者本身罹患严重心脏病,8月31日的CT表明其心肌缺血的严重性。因未进行尸体剖验,以致未能在病理学上更为全面评价患者心脏病变的程度、范围和性质,对于患者肺部基础疾病和炎症病情的全面评价,对于评价医院诊疗行为、医疗过错以及患者自身病情的复杂性、治疗难度和相关危险性均产生不利影响。

  最终,法院判决医方承担轻微责任,按照15%计算赔偿比例。赔偿患方医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、司法鉴定费、精神损害抚慰金等损失11.4万余元。案件受理费3660元,减半收取计1830元,由患方负担535元,医方负担1295元。

  罹患多种疾病,未及时转科是否构成过错?

  本案中,患方提出医方将患者收入呼吸内科存在过错,并且呼吸内科没有及时请心内科会诊协助诊治。

  鉴定专家最终的意见是患者入院时呼吸系统疾病住院指征,因此入院时收入呼吸内科不存在过错。对于患者罹患心脏疾病,呼吸内科的诊治不到位被判定存在过错,最终导致医方承担了部分赔偿责任。

  在医疗纠纷案件中,很多家属在患者预后不佳的情况下总会提出一些质疑,其中对于收治科室是否合适是最常提出的过错点之一。通常患者在入院时没有明确诊断,或是在住院期间出现了新情况,发生新疾病,导致主要疾病与住院病房专业不对口,家属会感觉主管医生不够专业,导致患者没有得到及时有效的救治。

  这种情况在临床上经常出现,在病房管床的小伙伴经常会遇到这种情况。根据临床诊疗常规,如果患者的主要疾病变成了其他科室的疾病,或者需要手术治疗,就会请他科会诊,然后转到相应的科室去。比如房颤患者新发脑梗,会从心内科转入神内科;内科患者出现外科疾病,需要手术治疗就转入外科。

  但在实际工作中却并非如此顺利,遇到同时罹患多种疾病、年老、预期预后不佳的患者,想要转出谈何容易?

  还有些原因可能导致其他科室不愿接收,包括患者家属因素、患者意愿、经济情况不佳、床位因素等。会诊医生会诊时如果感觉家属很难沟通、不能配合治疗,或已经有纠纷的苗头,那么一般都会提出各种原因而拒绝转入,其中“因没有床位无法接收”是最常见的理由。

  拟转入科室不接收,管床医生还可以建议患者转院,转到其他医院对应专科去。通常,这个要求可能会遭到拒绝。最终,更大机率是患者转不走,只能仍旧留在病区治疗,通过会诊方式解决专科诊治的问题。

  这些也可能会看到两个科室推来推去,虽然最终转科,但是延误了一些时间。对于急诊来说,有急诊病房,通常急诊病房是综合病房,仍旧需要依靠专科会诊来解决专科疾病的诊治治疗,也常被质疑不够专业,影响诊治。

  面对患者对于收住科室不正确的质疑,临床医生往往是感觉比较委屈的,认为尽心尽力救治患者,不能转到其他专科病房也是有原因的,不能就因此来评判医方存在过错。

  但是,现实是在评价诊疗过程中医方是否存在过错时,会考虑以下几方面因素:

  首先,入院时患者是否收入了“对口”科室,一般来说入院科室都是根据患者主要疾病确定的。

  其次,住院期间确诊的主要疾病发生变化,是否及时联系专科会诊,及时转科或转院。

  最后,如果由于种种原因,患者未能及时转出,管床医师是否按照会诊意见完成了专科诊疗,在病情变化时是否及时再次请会诊,寻求专科医师的专业意见。

  这些因素都会成为鉴定专家评估医方诊疗行为过错的要点,一旦检查不到位、评估不到位、会诊不及时、诊断不全面、治疗不及时,都会成为造成损害后果的过错点。

  面对现实中的临床复杂性,如何规避这些风险?

  前面说到,鉴定专家在进行司法鉴定的时候是不会考虑到存在未能及时转科或转院背后存在一些实际原因。对于临床上存在的各种问题,都不能成为未及时会诊、转科、转院的免责理由。

  面对苛刻的要求和临床实际情况的复杂性,如何规避这些风险呢?

  首先,就是要和患方充分沟通,告知到位。将实际情况、实际问题交代清楚,患方知情同意,关键是要签字。心脏病患者转心内科没床,告知不能转科,然后问问ICU去不去?外院转不转?如果患方拒绝,一定写好意见,签字为证。

  其次,会诊要及时,病情变化要反复会诊。很多管床医生感觉下会诊单需要等候很长时间才有人来会诊,经常会诊一次就懒得再请会诊,或者不下医嘱、口头与转科医生沟通患者情况,更新治疗意见。这样必然会存在一定风险,会诊医嘱和会诊单一定要有,并且要注明具体时间,并且要根据会诊意见完善检查,调整治疗方案。另外一定要在病程记录中记录病情变化情况、会诊情况、诊疗方案变化情况等。

  最后,对于急诊不能收入到专科病房的患者,一定要告知患者医院实际情况、鼓励患者转院。对于那些坚决不转院、又不能收入专科病房的患者,可能因为急诊相较于专科病房专业实力有限,导致诊疗水平差一些,此时必须让患方知情同意,签字为证。

  虽然即使采取以上这些措施,也不能完全规避医疗风险,但是还是要尽量去做,以减轻责任比例,保护自己。

  特别是在大城市,医院较多,专业较细,医疗水平高,患者要求也高,一定要小心小心再小心!


[责任编辑: 郭婵婵]