【仲景名医对话】张琦：护航“生命种子”——从“精子DNA损伤”谈男性生育力评估与提升
前言： 欢迎收看由仲景宛西制药与河南广播电视台联合播出的【仲景名医对话】。生育是男女双方共同的责任，但既往长期以来，“怀不上”往往首先归咎于女性。随着医学发展，男性因素在不孕不育中的影响被大家所认识，世界卫生组织数据显示，过去40年间全球男性精子质量下降超过50%，男性生育力正面临严峻挑战，由男方因素引起的不育所占比例已接近50%。为了向每一位准爸爸提供专业、私密、精准的指导和治疗，河南中医药大学第一附属医院男科特开设男性生育专病门诊和精子DNA损伤专病门诊。本次特邀河南中医药大学第一附属医院男科副主任张琦博士，系统拆解男性生育力的评估方法与提升策略，并向大家介绍这两个专病门诊的诊疗范围和诊疗特点，助力每一对渴望新生命的家庭找到科学路径。
问题1：男性生育力由哪些核心要素决定?“只要有精子就能生孩子”的认知存在哪些误区?
回答：男性要完成生育所必需的条件有很多，睾丸要能够生成足够优质的精子，附属性腺功能正常、精子要能够在附睾内成熟，输精管道要通常，夫妻性生活要正常、男性能够正常排精。所以男性生育力绝非只看“有没有精子”这一单一的指标，像精液液化状态、精子数量、活力、形态、包括精子DNA完整性、顶体酶活性、抗精子膜抗体，以及男性生殖系统超声、生殖激素检测、遗传因素筛查等等这些都是评估男性生育力的核心要素。任何一个环节出现异常，都可能导致自然受孕困难。
第一，有没有精子，说的是精子数量，临床我们常看的是浓度这个指标，就是每毫升精液中有多少个精子。其实从1980年第一版WHO《人类精液检验和处理实验室手册》到现在的第六版手册，对于男性精子数量、精子浓度、活力的正常最低阈值都是持续下降的。目前的标准是每毫升精液中精子数量≥1500万为正常，低于此阈值受孕概率显著下降。
第二，精子活力——前向运动精子比例≥32%为正常，就是之前我们说的A级和B级精子所占的比例，活力低下者难以穿越宫颈黏液到达受精部位。
第三，精子形态——正常形态比例≥4%为正常，形态异常也会降低受孕几率。
第四，精子DNA完整性——这是近年备受关注的“隐形指标”，精子DNA碎片率>15%时，即使其他指标正常，配偶胎停、流产风险也明显升高。
第五，还有就是精液液化状态——正常情况下精液射出后在15~30分钟内完全液化，如果超过30min没有完全液化我们会继续观察，观察到一个小时，可能还会有不完全液化，或者甚至出现不液化的情况，这个主要和前列腺有一定关系，前列腺炎、锌元素缺乏、还有一些久坐、熬夜、酗酒的人群都容易出现精液液化不良。
第六，顶体酶活性，这个也是精子潜在的受精能力，就是精子在和卵子接触的时候，精子的顶体会发生顶体反应，释放顶体酶，溶解卵子外面的透明带，才能正常受精。如果顶体酶活性不足即便其他精液常规的指标正常，也会出现受精失败。
第七，抗精子膜抗体检测，这个主要和免疫性不育相关，我们目前检测的是精浆抗体，它要比血清抗体的临床意义更大。如果抗体结合于精子细胞膜，可造成精子凝集、抑制获能与顶体反应，阻碍精卵识别与穿透，是免疫性男性不育的重要辅助指标。
此外就是要有规律的正常的性生活，如果出现射精障碍、逆行射精、不射精也要及时干预。
所以“只要有精子就能生孩子”是有很大误区的，不能忽视“质”与“量”的平衡;也不能忽略优生优育，“精子DNA完整性”的重要性;更不能忽视“输送环节”，输精管道是否畅通、性生活的情况都是我们要评估的。因此男性生育力的评估必须依赖规范的全面的检查，而非“自认为没问题”。
问题2：那我们的专病门诊都分别主要针对哪些群体呢?
回答：生育是夫妻双方共同的责任与期盼，男性的生殖健康同样是孕育成功的重要基石。“男性生育专病门诊”主要是为每一位准爸爸提供专业、私密、全方位的生育力评估、健康备孕指导、精准治疗，所以有生育需求的男性或关注自身生殖健康希望进行生育力评估的男性;自然备孕超过6个月未成功或者试管前调理的男性;精液检测异常的男性，都可以到我们男性生育专病门诊进行专业的诊疗。
那么“男性不育症(精子DNA损伤)专病门诊”主要是针对一些男性不育的患者，比如1.自然备孕超过6个月未成功，或常规精液正常但久不受孕;2. 女方有胚胎停育、早期流产等不良妊娠史;3. 人工授精/试管婴儿胚胎质量差、着床失败，所以我们说试管可以解决精子少、精子活力差，但无法解决碎片率升高的问题;4. 精子DNA碎片检查提示DFI升高;5. 长期熬夜、烟酒、久坐、高温作业、化工接触等高风险男性优生筛查。
诊疗范围：
1.生育力评估：全面的进行精液分析、精子DNA碎片检测、顶体酶活性检测、抗精子膜抗体检测，以及男性生殖系统超声、生殖激素检测、遗传因素筛查等全面检查及个性化报告解读。
2.病因分析与科学指导：针对无精、死精、少精、弱精、畸精、精液液化不良、精子功能异常等问题，提供专业病因分析，结合职业环境、慢性疾病等进行综合评估及指导。
3.个性化调理方案：提供专业的中西医结合治疗、营养补充、中医外治等一系列干预方案。并结合个人情况给予生活方式干预建议，包括饮食、运动、作息、压力调节等。
4.心理支持与伴侣沟通指导：详细介绍疾病特点，缓解焦虑情绪，增强信心，促进夫妻共同面对，建立协作式备孕模式。让各位准爸爸准妈妈的孕育之路走得更加从容、自信。
问题3：在就诊前需要做哪些准备?检查精液有哪些注意事项?
回答： 在就诊前①既往诊疗资料：如近期做过相关检查或有既往的就诊记录、用药情况、手术史等，可携带相关资料，便于医生全面了解病情。②禁欲时间控制在3-7天，空腹准备：就诊当天可能需要进行抽血检查，建议空腹前来。③穿着要求：建议穿着宽松、舒适、便于穿脱的衣物，以方便进行专科查体及相关检查。④建议夫妻双方共同就诊，综合评估。
做精液检查的时候还是有不少注意事项：①禁欲时间严格控制在2~7天，过短精子数量偏低，过长活力下降、DFI升高，最理想为3~5天。②取精方式首选手淫法，射入无菌取精杯中，避免使用含杀精剂的避孕套或中断性交法取精。③取精前1周保持健康生活方式，避免熬夜、大量饮酒、剧烈运动，近期发热者应推迟检查。④如果不在医院取精，取精后标本保持在20~37℃环境中——30分钟内送检，避免过冷或过热。
问题4：精液常规的化验单怎么看?一次检查能管多久?
回答：我们很多患者拿到精液常规的检查单之后都很迷茫，那么多数据我们要关注哪些?
1. 精液量正常≥1.5ml，①如果过多要考虑是不是禁欲时间过长，或者伴有前列腺炎症、精囊炎症者等;②0.5ml~1.5ml：多见于近期房事频繁者、取标本时洒落者、或者先天性精囊腺发育不全者、雄激素分泌不足者等;③≤0.5ml或无精液排出：多见于逆行射精者、不射精者、输精管梗阻者(包括输精管、精囊腺发育不良);
2. 正常精液颜色呈均匀的灰白或乳白色;在15—30分钟内，液化转变为液态;PH值>7.2~7.8，呈弱碱性，若PH>7.8：精囊腺炎症或者前列腺炎症所致。PH在6.4~6.7：射精管和精囊腺的缺如或发育不良等原因。
3. 精子浓度正常≥1500万/ml;前向运动精子比例≥32%;正常形态精子比例正常≥4%(严格标准);
4. 精子DNA碎片率——DFI≤15%为正常，15%~30%为临界，>30%为异常升高。要注意DFI与精子浓度、活力并非直接关系，部分患者常规参数完全正常但DFI显著升高，仅靠常规分析无法发现。
另外一次精液异常不等于永久异常，精子生成周期约72~90天。一般三个月以上的结果需要再行复查，评估时也建议至少间隔2~3周检查2~3次，以多数结果为准。DFI检测也是一样，会受近期生活方式影响，不是一成不变的。
问题5：能通过辅助生殖技术解决精子DNA碎片率升高的问题吗?
回答：这个问题是临床上很多患者会问到的，大家经常会把辅助生殖技术、把做试管当做是万能钥匙。但事实上我们是清楚的，第一辅助生殖技术的成功率不像大家想象的那么高，不是说我着急我赶时间我就去做试管，一做就成功;其二辅助生殖也是双刃剑，也不是能解决所有的问题。
大家常说三代试管，而且会觉得像手机更新换代一样，二代比一代好，三代比二代好。其实每一代试管都有它的适应症，一代主要解决女性输卵管问题、二代“卵泡浆内单精子显微注射”针对的是男方精子的问题，少弱精、梗阻性无精子、顶体功能异常等等;三代胚胎植入前遗传学检测，检测的是受精后的胚胎，筛选遗传学相对正常的胚胎再移植，不是改良精子卵子。
所以说，二代ICSI可通过人工注射克服精子受精物理障碍，但无法修复已经发生断裂的精子DNA，也不能在镜下直接甄别DNA完整精子。而同样试管过程中，男方精子高DNA碎片率会增加胚胎发育异常、着床失败及早期流产风险。因此对于这种患者，建议先行男方针对性干预，降低精子DNA损伤水平，再实施辅助生殖。
问题6：什么是精子DNA碎片率?它的病因主要是什么?
回答： 精子DNA损伤是衡量精子遗传物质完整性的核心量化指标，是影响男性生育力及妊娠结局的独立危险因素。精子在生成和成熟过程中，DNA链可能因各种因素发生单链或双链的断裂，精子DNA碎片指数(DFI)常用于评价其完整性，指所有精子中DNA受损精子的百分比。研究显示，DFI升高与受精率下降及胚胎发育质量受损密切相关，可能是导致女性胎停、流产的原因。
但是它有几个特点，让大家忽视这项检查。第一，常规精液分析无法检出。 大众很多人并不知道这个概念、也不知道这项检查，另外很多医院受检测设备和人员技术的限制也没有开展这项检查。既往大家普遍认为男性查个精液常规没问题就万事大吉了。我们就曾经见到过，一对夫妻三年不怀孕说找不到原因，女方反反复复的检查，男方也做了很多次检查，但始终就只做过精液常规，精子浓度、活力、形态均正常，可能在之前就会被认为是不明原因性不育。到我们专病门诊一查，DFI高达65%，常规化验单显示“全部正常”，患者误以为自己生育力完好，却年复一年无法让伴侣怀孕。这在临床上非常常见。
第二就是DNA损伤更大的风险和损害发生在受精之后。精卵结合后出现胚胎发育停滞、发育异常、流产。女方经历了多次复发性流产的打击，才最终追溯到男方精子DNA损伤的问题。所以当DFI>30%时，自然妊娠率显著下降，而且辅助生殖的受精率、优质胚胎率和种植率均降低，流产率升高。
第三，与精液常规指标无明确关系。部分患者常规精液参数完全正常，但DFI却显著升高，这种“正常中的异常”最容易被忽视，也最具迷惑性。
DFI升高的六大病因： ①年龄，和女性一样，高龄对男性生育力也有很大的影响，35岁后男性精子DNA损伤比例上升率陡增;②精索静脉曲张;③生殖道感染;④环境与职业暴露，环境污染物、高温辐射、重金属、农药、化工产品等通过氧化应激损伤DNA;⑤不良饮食生活习惯，久坐、抽烟喝酒熬夜，经常有病人问要不要戒烟戒酒，我就会和病人解释说我们目前影响生育的因素那么多，每天说优生优育、说为后代负责，究竟怎么能做到负责，如果我们控制不了所有的因素，环境污染、饮食安全，那最起码的戒烟戒酒这些我们明知道有不良影响的事项我们还是要杜绝的。
所以我们建议男性在进行生育检验时，尤其当出现“不明原因不育”“反复自然流产”“多次体外受精失败”时，无论精液常规如何，均应尽早行DFI检测。
问题7：精子DNA碎片率升高如何治疗?治疗周期需要多久?专病门诊在治疗精子DNA损伤方面有哪些特色和优势?
回答： DFI升高的治疗首先还是遵循“病因导向”原则，纠因治疗，通过生活方式的干预，抗氧化剂补充，约80%的患者可通过综合治疗获得显著改善，一般治疗周期通常需要2~3个月，可以在用药1-1个半月进行一次复查。生活方式干预是治疗的基础。比如戒烟，限酒、规律作息、避免高温暴露、每周保证2-3次有氧运动。第二，抗氧化剂补充。 氧化损伤是精子DNA损伤的核心通路。常用药物包括：维生素E、辅酶Q10、锌、硒——也是抗氧化酶的关键辅因子。可以联合使用。第三，纠正病因治疗。精索静脉曲张患者经3个月药物治疗改善不明显者可考虑手术;生殖道感染，根据药敏选用敏感抗生素，感染控制后DFI随之改善。
我院男科针对精子DNA损伤的临床诊疗与机制开展了多项研究，拥有5项国自然、数十项省部级专项课题支撑，形成了循证证据充分的临床综合治疗方案。学科带头人、河南省名中医王祖龙教授依据多年临证经验，从中医“扶正观”理论出发，提出本病多由“正虚易感”所致。在精子发生、形成过程中，正气起着决定性作用：正气可协调脏腑、经络、气血，为精子生成创造物质基础;也可抵抗内外环境变化对精子的影响，保证生精环境的稳定性;其次可监视、管理精子的生成过程，维持精子的新陈代谢;此外可及时发现生成的畸形、DNA碎片率高的精子，并进行修复或清除。
如果正气不足可导致脏腑功能出现紊乱，常伴气血运行失常，精微生化受阻，精子生成无源，从而影响精子的正常产生;其二，正气亏虚则机体难以抵御外邪，精子发生环境受扰，不利于精子发生;其三，当正气亏虚可致机体反应能力下降，难以及时察觉精子的损伤或畸形情况，或无力对损伤或畸形精子进行修复与清除，最终精子DNA的完整性受到破坏而影响精液质量。
基于这样的理论我们形成了全流程的综合治疗方案，中医辨证用药结合外治，夫妻同调同治，全程配套健康指导、生活方式干预、心理疏导，兼顾自然备孕与人工授精、试管术前预处理，专科综合调理，显著提升精子质量与临床受孕率，降低胚胎停育风险，帮助众多不育家庭实现生育心愿。
问题8：男性生育力改善是一个过程，哪些“生活方式因素”在悄悄摧毁男性生育力?如何调整日常习惯?
回答： 生活方式因素在生育力下降中的占比越来越高，我们临床上也见到越来越多的生育问题合并肥胖、高血糖、高血脂、高同型半胱氨酸血症等等这些代谢问题的患者，其实调整生活方式是成本最低、副作用最小的“基础治疗”。
像前面我们讲到的， ①吸烟(最致命)——香烟中的尼古丁、焦油等损伤睾丸生精上皮，直接影响生精细胞，增强生殖系统氧化应激水平。吸烟者DFI水平较不吸烟者显著升高。且戒烟12个月方后可接近非吸烟者水平。②饮酒过量，对DFI和畸形率均有不良影响。备育期建议完全禁酒。③高温环境——睾丸需低于体温1~2℃，久坐、桑拿、紧身裤均可升高DFI。④肥胖(BMI≥24)。⑤长期睡眠不足，处于高炎水平。——<6小时者DFI显著升高，建议23：00前入睡、睡足7~8小时。⑥环境暴露物——农药、重金属、塑化剂具有生殖毒性。好的习惯： 戒烟、限酒，减重，合理饮食，规律作息，适度运动，补充必要维生素及微量元素，每工作45分钟起身活动5分钟，减少盆腔淤血和睾丸温度升高;备育期间减少不必要的药物使用。 夫妻之间应当多理解、常陪伴，有效沟通，相互鼓励，携手走出生育困境。
主持人结语：
男性生育力评估与提升是一条从认知到行动的完整路径。从精液分析标准解读，到精子DNA损伤的科学认知;从生活方式的精细调整，到辅助生殖技术的理性选择;从精索静脉曲张的手术决策，到中医中药综合诊疗的具体方案。张琦副主任都给大家进行了详尽的介绍。我们看到精细化的男性生育专病门诊，精准化的精子DNA损伤专项干预，专病门诊的规范化建设，真正实现了男性不育精准诊疗新时代的升级。
生育从来不是一个人的事情，而是夫妻双方共同的责任。在这里我们也呼吁所有备孕家庭，摒弃传统误区，做到夫妻同诊同治。通过中西医结合的特色诊疗，修复精子损伤、改善生殖内环境，才能从根源上提升妊娠成功率，守护每一个家庭的孕育希望。
再次感谢专家的精彩科普，也祝愿所有备孕家庭如愿好孕、顺利圆梦!
本期嘉宾：
张琦 河南中医药大学第一附属男科副主任
