【健康科普访谈】师鑫鹏：打破胃癌治疗误区—早治提预后，中晚期也能有效控瘤保生存
胃癌是我国常见的消化道恶性肿瘤，早期症状轻微且不典型，容易被当成普通胃病忽视，很多患者确诊时已处于中晚期，大大增加治疗难度。随着诊疗技术不断进步，胃癌的治疗已更加规范、精准。对此，我们邀请到洛阳市中心医院放疗科副主任医师师鑫鹏系统讲解胃癌的相关知识，帮助大家科学认识胃癌、规范就医、积极抗癌。
欢迎师主任，先跟观众朋友们打个招呼吧!
主持人好，各位观众朋友们大家好，我是郑州大学附属洛阳中心医院肿瘤中心、放疗科师鑫鹏。
问题一：临床上胃癌的发病特点是什么?为什么我国胃癌多数确诊时已为中晚期，早诊率偏低?
师主任：
我们国家胃癌有几个很突出的发病特点。第一，发病率高，发病基数大，以中老年人群为主，但近些年50岁以下青年胃癌也在逐年增多 ;第二，绝大多数胃癌是从慢性胃炎、萎缩性胃炎、幽门螺杆菌感染一步步演变过来，属于慢性进展的疾病;第三，地域差异明显，西北、华北部分地区发病率更高，和饮食习惯高度相关;第四，早期几乎没有特异性难受，等到疼得厉害、消瘦，大多已经是中晚期。
为什么国内早诊率低?核心有三点。
第一，早期胃癌症状和普通胃炎、胃溃疡几乎一模一样，胃痛、胃胀吃点胃药就能暂时缓解，很多人就当成普通胃病扛过去，不会进一步做检查。
第二，大众对胃癌筛查认知不足。很多人体检只抽血、做彩超，不知道胃癌筛查核心是胃镜，害怕胃镜难受，能拖就拖。
第三，我们国家幽门螺杆菌感染人群基数庞大，萎缩性胃炎患者多，但规范随访复查的比例并不高。对比日韩，他们把胃镜纳入高危人群常规筛查，早癌检出率就高很多。所以我国很多患者一发现，就已经到局部进展期，甚至晚期，这也是我们现在反复强调早筛的原因 。
问题二：早期胃癌有没有典型预警症状?哪些轻微、易忽视的身体信号需要高度警惕?
师主任：
这里要跟大家强调一个关键点：真正的早期胃癌，可以完全没有不舒服，没有所谓“典型预警痛”，这也是它最狡猾的地方 。一旦出现持续剧烈胃痛、呕血、明显消瘦，往往已经不是早期。
但是有一些容易被忽略的小信号，出现之后不要一味吃药压制，要及时进一步检查：
第一，原本很规律的胃病，最近症状变了。比如以前吃点药很快好转，现在反复胃胀、上腹部隐痛、饭后饱胀，吃药效果变差;
第二，食欲下降，吃一点点就感觉很饱;
第三，不明原因乏力、贫血，脸色发白，查血常规发现贫血，又找不到失血的其他原因，要警惕胃里面慢性微量出血;
第四，大便颜色发黑，柏油样黑便，提示消化道出血;
第五，没有刻意减肥，短时间体重不明原因下降。
提醒大家：出现这些信号不等于就是胃癌，但提示胃黏膜已经出问题，不能只靠吃胃药掩盖症状，一定要做胃镜明确原因。
问题三：胃癌的高危人群具体包含哪些?不同人群对应的筛查起始年龄和筛查频率有何规范标准?
师主任：
参考国内外胃癌诊疗最新指南，胃癌高危人群主要包括这几大类 ：
1.幽门螺杆菌感染者;
2.有慢性萎缩性胃炎、胃息肉、胃溃疡、胃部分切除术后的人群;
3.一级亲属有胃癌家族史;
4.长期高盐饮食、爱吃腌制熏烤食物、长期酗酒、重度吸烟人群;
5.胃黏膜肠化生、异型增生的患者。
筛查年龄：普通风险人群，40岁是胃癌筛查的起始年龄。只要属于上面高危人群，建议40岁就要启动胃镜筛查，有胃癌家族史的，甚至可以再提前5?10岁。
筛查频率:
①普通高危，胃镜结果只是普通浅表胃炎，没有萎缩：3?5年复查一次胃镜;
②已经出现萎缩、肠化生：1?3年复查;
③病理提示低级别上皮内瘤变，缩短到6?12个月复查;
④高级别上皮内瘤变，属于癌前病变，需要尽快内镜下处理。
有家族遗传倾向的遗传性胃癌家系，指南要求更早开展筛查，部分人群甚至需要评估预防性胃切除，这部分要专科门诊个体化评估 。
问题四：目前胃癌早诊的核心检查手段有哪些?为什么胃镜是胃癌早筛的“金标准”，肿瘤标志物、CT等检查为何无法替代?
师主任：
胃癌早诊核心手段就是胃镜，同时可以取活检做病理，超声胃镜可以进一步判断肿瘤侵犯胃壁的深度，辅助区分早期还是进展期胃癌。很多老百姓会问，我能不能抽血、做CT代替胃镜?胃镜是早癌筛查金标准，CT、肿瘤标志物不能替代胃镜。
第一，CT更多是用于肿瘤确诊之后做分期，看肿瘤有没有向外侵犯、淋巴结、远处转移。但对于局限在胃黏膜层的早期胃癌，CT敏感度很低，很多早期病灶CT根本看不出来，很容易漏诊。
第二，肿瘤标志物，像CEA、CA72?4这些，它的特点是升高不一定是胃癌，正常也不能排除胃癌。不少早期胃癌患者全套肿瘤标志物全部正常，等到标志物明显升高，很多已经是中晚期。它更大价值是确诊之后，治疗过程中用来监测疗效、复查随访，而不是用来做早期筛查。
只有胃镜，能够直接肉眼观察胃黏膜每一处细微改变，发现微小糜烂、发红发白的可疑病灶，同时取一小块组织做病理，病理才是确诊胃癌的最终依据。现在无痛胃镜普及，睡一觉就完成，不用过度惧怕。
问题五：临床如何界定早期胃癌?目前早期胃癌的主流治疗方式有哪些，各自适用什么病情?
师主任：
早期胃癌，是肿瘤局限在胃黏膜或者黏膜下层，不管淋巴结有没有转移，核心看肿瘤侵犯的深度，不是看肿瘤大小，T1分期就是早期胃癌。
主流治疗分两大类：内镜下微创治疗，外科根治手术。
第一种，内镜下黏膜剥离术ESD，属于微创，不用开刀。适合肿瘤局限黏膜层、分化较好、没有高危因素，没有淋巴结转移风险的早期胃癌。完整切除病灶，不用切胃，保留胃功能，生活质量很高 。但是它有严格筛选标准，如果存在脉管侵犯、分化差、浸润比较深，就不适合单纯内镜切除。
第二种外科根治手术，包括腹腔镜、开腹胃癌D2根治术。如果肿瘤浸润到黏膜下层较深位置、分化差，存在淋巴结转移风险，就需要外科手术，完整切除病灶同时清扫区域淋巴结。
问题六：早期胃癌规范治疗后的治愈率、复发率如何?
师主任：
如果真正是局限黏膜层的早期胃癌，经过规范处理，5年生存率可以超过90%，很多患者相当于临床治愈。但不是做完治疗就万事大吉，还是会有少数复发风险。
复发风险高低，和肿瘤浸润深度、分化好坏、有没有脉管侵犯、切缘是否干净密切相关。经过ESD内镜切除的病人，如果是低风险eCura?A级，复发概率很低;但如果是高危的eCura?C，淋巴结转移风险升高，指南建议评估追加外科手术，不然复发风险会明显上升 。
所以早期胃癌治疗后，随访非常关键：术后前2年复查频率高，每6?12个月复查胃镜、影像学;幽门螺杆菌阳性一定要根除，萎缩背景持续存在，就还有新发肿瘤风险，需要长期内镜随访。很多人做完手术就再也不复查，这是很大误区。
问题七：临床上如何区分局部进展期(中期)与晚期转移性胃癌?两类患者的核心治疗目标有何不同?
师主任：
按照TNM分期通俗讲，局部进展期，也就是大家口中的中期，肿瘤已经侵犯胃壁深层，或者区域淋巴结转移，但是没有肝、肺、腹膜等远处器官转移，肿瘤还局限在胃和周边淋巴结，也就是Ⅱ、Ⅲ期胃癌。
晚期转移性胃癌，就是Ⅳ期，肿瘤已经出现远处转移，比如腹膜种植、肝转移、肺转移、远处淋巴结转移，肿瘤扩散到胃以外其他器官。
两者治疗目标完全不一样：
局部进展期(中期)，治疗目标是争取根治，实现长期生存，通过综合治疗，有机会彻底把肿瘤清除掉。
而晚期转移性胃癌，多数情况下很难彻底根治，治疗目标不再追求把肿瘤全部“赶尽杀绝”，核心是控制肿瘤进展、减轻痛苦、延长高质量生存时间，实现带瘤长期生存。当然其中一小部分寡转移患者，经过转化治疗，有机会争取根治手术机会，但这部分需要严格MDT多学科评估。
问题八：局部进展期(中期)胃癌的标准综合治疗方案是什么?新辅助治疗、手术、辅助治疗如何有序配合?
师主任：
结合国内外最新胃癌诊疗指南，局部进展期胃癌已经不是上来直接开刀，而是一套完整的围手术期综合治疗链条：新辅助治疗→根治手术→术后辅助巩固治疗，多学科MDT贯穿全程。
第一，新辅助治疗，就是手术之前做的治疗，包括化疗，部分人群化疗联合免疫。目的是把肿瘤打小，把转移的淋巴结降期，消灭身体里看不见的微小转移灶，提高根治切除成功率，降低以后复发概率。目前SOX、DOS、FLOT4都是指南一级推荐的新辅助方案，部分dMMR/MSI?H特殊人群，免疫联合方案也有很好疗效。经过2?4周期新辅助之后复查评估，再做D2根治手术。
第二，手术，标准D2淋巴结清扫，把胃病灶和区域淋巴结完整切除，争取R0无残留切除。
第三，辅助治疗，手术做完之后，身体恢复4?6周，要继续完成剩下的系统治疗，杀灭体内残留微小癌细胞，降低复发风险。根据术前新辅助有没有做完、术后病理结果，选择化疗，部分人群联合免疫、靶向维持治疗。
这里提醒大家，不要觉得“能开刀就赶紧开刀”，部分Ⅲ期局部进展期胃癌直接开刀，切不干净、术后复发风险高，优先做新辅助再手术，是现在指南标准策略。
问题九：晚期转移性胃癌无法根治的情况下，目前主流的治疗手段有哪些?靶向、免疫、化疗、姑息治疗分别发挥什么作用?
师主任：
晚期胃癌现在已经不是单纯化疗，已经进入分子分型指导下个体化精准治疗时代，治疗前一定要完善分子标志物检测，HER2、Claudin18.2、MSI?MMR、PD?L1，这些检测非常关键，决定后续选药方案。
分别给大家讲每一类治疗的定位：
化疗：是基础骨架。相当于普适性的杀伤肿瘤细胞，绝大多数晚期患者，体能状态允许，以化疗为基础。根据身体情况选择双药或者单药方案。
靶向治疗：精准打击，必须靶点阳性才有效。HER2阳性患者，化疗联合抗HER2靶向药物;Claudin18.2阳性的患者，也有对应的靶向ADC药物。靶向药不是人人都能用，一定要先做检测，不要盲目吃靶向药，阴性用了无效还增加副作用负担 。
免疫治疗：激活我们自身免疫系统去杀伤肿瘤。dMMR/MSI?H这部分特殊人群，免疫治疗效果突出;PD?L1阳性人群，指南推荐化疗联合免疫，提升生存获益。不是所有胃癌都适合免疫，要看分子检测结果，同时也要关注免疫相关不良反应 。
姑息治疗：很多人误以为姑息就是放弃治疗，这是很大误区。姑息治疗贯穿全程，不是只到终末期才用。它包括对症止吐、止痛、营养支持、梗阻出血的放疗、支架处理，目的是改善吃饭、缓解疼痛，提高生活质量。就算抗肿瘤药物效果不错，姑息支持治疗也要同步跟上。
另外，一部分寡转移晚期患者，经过MDT评估，通过转化治疗肿瘤明显退缩，有机会做手术、放疗争取更长生存;但广泛转移、身体很差的患者，不建议强行高强度治疗，优先保障生活质量。
主持人结语：好的，非常感谢师主任的专业解读。我们系统梳理了胃癌的高危因素、早期筛查手段、早期根治方案，以及中晚期胃癌的规范化、个体化综合治疗策略。让大家认识到，胃癌可防、可筛、可治，早发现、早诊断、早治疗是提升治愈率、改善预后最关键的手段。
好了，本期节目到这里就要结束了，感谢您的收看，我们下期再见!
