【名医对话】对话王旭广：晚期肺癌别放弃 科学合理的治疗让患者看到诗和远方
健康大河南讯：伴随着科技进步和社会发展，医学科学也实现了飞跃式跨越，很多方面取得的成就可以用今非昔比、换了人间来形容，今天的医学领域，也可以称得上“可上九天揽月，可下五洋捉鳖”;大的说，可以把人身各个系统了解的非常透彻入微，小的说，可以弄清楚某个病的DNA基础。但是，也很可惜，肺癌，作为人类第一大恶性肿瘤，发生率和死亡率均居全球恶性肿瘤首位，由于起病隐匿，早期缺乏典型症状，尽管我们现在有CT，磁共振，PET-CT等大型医疗器械等检查用于发现早期肺癌，肺癌的诊断窗口大幅前移，但临床上仍有部分患者，就诊时已经丧失早期根治治疗的机会，已经是晚期肺癌。
很多人一听说是晚期肺癌，好像就是“绝症”，就觉得“病入膏肓”了，已经“没治了”，甚至认为，不论是自己还是亲人朋友，既然是肺癌晚期，只能消极等待，只能等死。其实，这是我们对于晚期肺癌的错误认识。
对此本期节目我们特别邀请到郑州大学第一附属医院胸外科主任医师 王旭广做客演播室，为我们大家讲讲晚期肺癌患者最关心的那些事。
首先欢迎王主任的到来，您先和观众朋友们打个招呼吧。
嘉宾：各位观众朋友大家下午好，我是来自郑州大学第一附属医院胸外科doctor，王旭广，很高兴今天能够和大家一起聊聊，关于晚期肺癌，大家关注的那些事儿。
问题一：王主任，在节目的最开始，先给大家介绍一下什么是晚期肺癌吧。
严格来说，“晚期肺癌”的说法，只是我们在日常生活谈论中区别于“早期肺癌”的比较通俗的说法。
在临床工作中，我们通常根据三个方面对肺癌进行描述，即肺癌的TNM分期系统。肺癌TNM分期，是我们全面评价肺癌的原发病灶，淋巴结，以及远处转移病灶一个客观评价系统。也是我们把肺癌分为早、中、晚分期的主要的依据。在TNM分期中T指的是原发病灶的情况，N指的是淋巴结转移的情况，M指的是肺癌远处转移的情况。
然后，我们根据TNM分期的标准，把肺癌纳入我们的临床分期，即肺癌分为0、1、2、3、4共5期，其中3期又分为3a期、3b期和3c期。0期肺癌，为肺癌原位癌时期，1期、2期以及3a期称为早、中期肺癌;而3b期、3c期以及4期，就称为局部晚期肺癌以及转移性肺癌，统称为晚期肺癌。
什么是3b、3c期及4期肺癌呢?
3b、3c期，是指部分T3或T4肺癌出现同侧肺门淋巴结转移或者只要不论任何T分期只要对侧纵隔，或锁骨上淋巴结转移的都属于3b和3c期，比如有患者出现左侧肺癌，但出现右侧纵隔和右侧肺门以及锁骨上淋巴结的转移，就属于3b和3c期。
什么是4期?出现了远处转移就称为4期，比如在右肺上叶出现肺癌，但出现了左肺转移或是脑转移、骨转移、肝转移等其他脏器的转移，胸腔和腹腔的积液转移、心包积液的转移，只要出现这些转移的都属于4期肺癌。我们把当临床的3b期、3c期或4期肺癌统称晚期肺癌。
由晚期肺癌的定义可以看出来，要么局部肿瘤比较大已经侵犯毗邻的器官，要么出现对侧纵膈或者锁骨上淋巴结转移，要么出现恶性胸腔/心包/腹腔积液或者远处器官的转移，肿瘤波及范围大，对机体影响大，需要多学科手段结合治疗，预后相对较差的一类肺癌。
问题二：那么，晚期肺癌该如何治疗，才能取得好的疗效呢?具体措施有哪些呢?
新近结束的2022年国际肺癌研究协会(International Association for the Study of Lung Cancer IASLC)和2022年世界肺癌大会(2022 world confrence on lung cancer ，WCLC)于2022年8月6-9日在奥地利维也纳举行线下会议，同时提供虚拟会议平台，为世界各地的同道提供线上联系和互动的机会。
这次大会上，讨论了肺癌治疗的相关热点，也对肺癌的治疗发展史进行了回顾。扼要来讲，晚期肺癌的治疗，大致经历了三个时代：化疗时代、靶向时代、免疫时代。
1960年代，我们对肺癌的认识非常有限，对于晚期肺癌与其说是最佳支持治疗，更接近于临终关怀，mOS(中位总生存期)仅有2-4个月;进入1990年代，含铂两药联合化疗成为晚期肺癌的主要治疗手段，抗血管生成治疗，放疗也都有了长足的进步，晚期的肺癌的mOS达到8-14个月，5年的肺癌的总生存率提高至5-10%;进入2000年代以来，我们才翻开了肺癌治疗的新篇章，肺癌精准治疗。
肺癌的精准治疗，“精准治疗”，这一概念，最早由美国前总统奥巴马提出，其要义是将合适的药物用于合适的患者，以减少医学浪费。如今，肺癌的“精准治疗”，狭义地讲，主要是指基于肺癌基因检测，针对突变基因的各类靶向药物治疗;广义地讲，
肺癌“精准治疗”，是指对肺癌完成精准的定位、病理分型、基因检测等，结合全身各项检查的结果，进行精准的临床分期，并结合病人的基础状况，对病人进行个体化的综合治疗，以期获得最佳疗效为目的的治疗。目前肺癌的“精准治疗”概念，主要分为两个方面，一个是精准诊断，一个是精准治疗。这二者相辅相成，精准诊断是基础，为后续的精准治疗指明方向;精准治疗是要求，是对精准诊断的延伸，是肺癌患者、临床医生、和人类科学的共同追求和目标。
肺癌“精准治疗”时代，是肺癌相关学科，肺癌内科，外科，超声影像学科，检验学科，病理科，药理科，营养科以及精神心理科等共同参与，多学科共同发力，多措并举，以“病人为中心”，“以生命健康为中心”的个体化治疗。
从“精准治疗”的概念可以看出来，精准治疗不是单一疗法，而是在精确诊断支撑下多种疗法的组合，我们接下来谈谈“精准治疗”时代的治疗手段和方法。
一，“精准治疗”时代的传统治疗 这里所说的传统治疗手段或者治疗方法，就是我们常说的化疗，放疗和手术。
传统的化疗，来到新的时代，也赋予了新的内涵。这个变化主要体现在两个方面，一个是化疗药物随着科技发展，化疗药物有效性越来越好，副作用越来越可控;另一方面，就是保驾化疗的手段越来越完善。止吐药，保肝药，粒细胞集落刺激因子等保驾治疗措施越来越好，化疗已经不像“电影电视剧中那么可怕”。
放疗。放疗设备，放疗技术，放射剂量设计都有了长足的进步，三维适形放疗，立体定向放疗，电磁导航粒子植入放疗，对于肺癌原发灶和部分脏器的转移灶，都取得了相当好的疗效，放射性副损伤(放射性肺炎，放射性脑脊髓损伤，放射性纵膈损伤，放射性骨髓损伤等)都有极大控制。
手术。外科手术之于晚期肺癌，主要应用于活检病理诊断，经过新辅助化疗/放疗/免疫治疗等综合治疗后可以获得根治性切除的肺癌，或者经过较长期治疗仍残余有病灶长期稳定而又无远处转移的局部病灶，或者作为肺癌出现急性合并症的抢救性治疗，肺癌晚期，单靠手术，很难获得根治性切除，疗效往往欠佳，因而，对于晚期肺癌，外科手术只能作为多学科治疗中的有效补充，以期获得最佳疗效。
二、靶向治疗
靶向治疗，就是，经过基因检测发现存在基因突变，针对突变基因“靶向治疗”。从2003年左右的以吉非替尼和厄洛替尼为代表的EGFR-TKI上市以来，EGFR-TKI目前已经发展至第三代，进口的三代EGFR-TKI有奥希替尼，国产的有阿美替尼等。对于存在EGFR突变的肺癌患者，进行靶向治疗，获得5年以上生存的比率大大提高，目前已达50-70%，存活10年以上也是大有人在。很多肺癌晚期病人又健康地走上工作岗位，回归家庭，回归社会。
目前，除EGFR-TKI以外，还有很多靶点药物应用于临床，如针对ALK突变的药物，针对ROS1突变的，针对K-ras突变，不断有新的药物上市，还有大量药物在研发，给更多的患者带来长期生存的希望。
三 、免疫治疗
刚才我们谈的靶向治疗，效果良好，但前提是必须有“基因突变”，也就是常说的合适的靶点，还要有针对该“基因突变”的药物应用于临床。但在临床上，我们常会遇到这样的情况，一，没有检测到基因突变，二，检测到基因突变，但目前还没有针对该基因突变的靶向治疗药物上市。靶向治疗无法满足这类人群的治疗需求。针对这部分病人，免疫治疗应运而生。
肺癌的免疫治疗，全称“免疫检查点抑制剂”，即PD-1/PD-L1单抗(程序性死亡受体1/程序性死亡受体-配体1)，通过借助人体自身免疫系统，摧毁肿瘤细胞的一系列免疫相关治疗方式，具有提高免疫系统识别/排除肿瘤细胞的能力，对正常组织细胞影响轻微。相比传统治疗，免疫治疗的疗效更持久，后续疗效“拖尾效应”显著，且不良反应整体发生率低，绝大部分免疫相关不良反应也都是可逆的。
如今，免疫治疗已经成为继手术、放疗、化疗、靶向治疗之后，晚期肺癌的第五种主流治疗方式，造福了晚期鳞癌及无驱动基因突变的非鳞非小细胞肺癌、III期不可切除非小细胞肺癌、广泛期小细胞肺癌等更多不同类型的患者。
目前，国内多款PD-(L)1单抗，经过我们的“国谈”，药物大幅降价，有很多药物还进入了医保报销，“旧时王谢堂前燕，飞入寻常百姓家”，给很多晚期肺癌患者带来了福音。
四 、其他治疗
经过我们多年的临床实践，肺癌的治疗方法也在不断的推陈出新，新的疗法，新的药物不断涌现，要么作为传统治疗的有效补充，要么作为和传统治疗方案的组合增强抗肿瘤的功用，达到“1+1>2”的效果。
比如抗血管生成治疗，我们都知道，肿瘤生长必须有新生血管供应才能不断长大，如果我们能有效阻断肿瘤新生血管生成，肿瘤恶性增殖的势头就能得到有效遏止。目前我们用于肺癌的抗血管生成药物也有好几种药物，可以与传统治疗联合同时应用，可以与传统治疗间隔开序贯应用，也可以单独应用，均取得了不错的疗效。
还有，比如介入下肿瘤动脉灌注/栓塞治疗;肿瘤射频消融治疗，肿瘤局部放射性粒子植入治疗，等等。这些疗法，也都在肺癌晚期的治疗中，在不同的阶段，扮演者重要角色，合理使用，可以达到“四两拨千斤”的功效。
问题三：就像您刚刚说到的一样，现在治疗肺癌的方法有很多，比如微创、靶向、免疫等等，那心态也是影响疾病治愈的非常重要的一个因素，王主任，那您一般都是怎么做的呢?
我们常说，“人定胜天”，“敢叫日月换新天”，“李闯王一夜白了头”，都是强调心理因素对人的影响。如今的医学模式，也已由过去的单一的生物医学模式转变为生物-心理-社会医学模式，对于肿瘤的研究，也越来越重视心理因素在肿瘤发生、发展、治疗、康复中的作用，对于晚期肺癌患者的心理和社会支持干预也越来越受到重视。
研究表明，肿瘤的病因是多因素的，而社会心理因素是其中一个重要因素。社会心理因素长期作用于人体，导致中枢神经功能和内分泌失调，削弱机体的免疫系统机能，从而导致肿瘤发生。
有研究显示，工作学习上的长期紧张，工作和家庭关系不协调，生活中的重大不幸或变故，是心理致癌的三个重要因素。
对于中晚期肺癌，结合多年的临床工作实践，我把肺癌晚期的心理变化分为三个阶段：
第一阶段：抵触阶段
一般在确诊肺癌晚期的初始阶段，一般几天至几周。病人这个阶段的特征是，怀疑，恐惧，怨恨。时常自问，为什么我会得肺癌?我得的是肺癌吗?我还能活多久?
出于对人生的眷恋，对于肺癌的不了解，大多病人，在最初阶段，都会怀疑“自己的肺癌诊断是错误的”，进而开始检讨自己，“我没做过什么错事啊，为何老天要惩罚我得肺癌”?我还有很多未竟心愿啊!我很快就会死掉，太可怕了，上帝对我太不公了!。
第二阶段：缠斗阶段
经过几天和几周的就医，病人通过医生的讲解和家属以及自己四方打听，询问熟人朋友、查阅资料，对肺癌有所认识，心情逐渐平和，绷紧的情绪逐渐放松，大多数病人这时候都会开始“认真求医”，找“最好的医院”，求“天花板医生”，寻“仙丹妙药”，希望奇迹在自己身上发生，进入治疗-好转-期待的积极阶段。
也还有一小部分病人，经过短暂的初始期怀疑恐惧后，走向另一个极端，变得敏感多疑，抑郁暴躁，不相信任何人，怀疑医院，怀疑治疗，怀疑人生，怀疑世界，进入抑郁-暴躁-等待的消极阶段。
第三阶段：和解阶段
几周或者几个月后，肺癌的相关症状(比如：咳嗽、胸痛、气喘等)都已出现，大多病人已能耐受，对于治疗的不良反应病人也有所认知，大多病人开始变得“适应”肺癌，与疾病和平共处，接纳晚期肺癌状态，开始与自己和解，心情变得淡然平和，慢慢接受“死亡”也是人生的一种状态，是这个世界任何人任何事物都无法逃脱的一个基本规律。很多病人，这样的状态可以持续数月，甚至数年。
但也有少数病人，尤其是在中间期进入抑郁-暴躁-等待的消极阶段的病人，如果没有走出来，自暴自弃，往往很快衰竭，死亡。
我们了解了病人的心理变化，在不同的阶段，施以不同的纾解方式，帮助病人尽快进入最终的“和解”阶段，提高病人的生活质量，延长病人的生命，是我们医学、社会、家属的共同追求和目标。
问题四：王主任节目的最后您可以给我们分享几个临床上具体的病例吗?(此时共享电脑上PPT)
结尾：好的非常感谢王主任的精彩讲解。相信通过刚刚的讲解，各位患者朋友能够树立起战胜病魔的信心，积极治疗，提高自己的生活质量。好了本期节目到这里就要结束了，感谢您的收看，我们下期再见。
