【醉美医生】妊娠合并围生期心肌病产妇行剖宫产术的麻醉管理
本期节目邀请到了郑州大学第一附属医院麻醉科韩雪萍主任、郑州大学第三附属医院麻醉科姜丽华主任、郑州大学附属郑州中心医院麻醉科储勤军主任做客直播间,共同开启我们今天的病例讨论之旅。本期病例讨论的主题为《妊娠合并围生期心肌病产妇行剖宫产术的麻醉管理》。
心脏病人非心脏手术是欧美发达国家面临的重要临床课题,近年来也逐渐成为我国临床麻醉的主流问题。今天我们要讨论的这个病例,是2018年9月收治的一位29岁的准妈妈,以停经35+4 W,心悸、胸闷1月余,加重3天为主诉来院就诊。入院查体端坐呼吸,颈静脉轻度怒张,可及心前区震颤,双肺底闻及少量湿罗音。既往体健。实验室检查显示,这位准妈妈合并中度贫血、妊娠期糖尿病、血液高凝状态、心功能不全以及低蛋白血症。专科检查无宫缩、胎动可。影像学检查:窦性心动过速,左心功能下降,EF值22%,双侧胸腔积液。术前诊断: 妊娠合并心脏病:围生期心肌病;心功能不全;重度子痫前期;妊娠期糖尿病;双胎妊娠;孕2产1,35+4周,头位。一台常规剖宫产,联系着三条鲜活的生命,一张普通会诊单,蕴含了产科医生的焦虑和丝丝不安。
问题一:那么面对这样一位准妈妈,作为麻醉医生的我们又该做哪些工作呢?
问题二:孕前无器质性心脏病史,在妊娠晚期或产后5个月内发病,多见于年长,多胎,长期营养不良及长期口服避孕药的孕产妇,一旦出现无任何原因的心悸,气短,端坐呼吸或左心衰竭的症状,就要高度考虑是围生期心肌病了。那么请问三位主任,我们所说的妊娠、分娩又会对心脏产生怎样的影响呢?
ASA分级:
第一级:体格健康,发育营养良好,各器官功能正常。围手术期死亡率0.06%-0.08%;
第二级:除外科疾病外,有轻度并存病,功能代偿健全。围手术期死亡率0.27%0.40%;
第三级:并存病情严重,体力活动受限,但尚能应付日常活动。围手术期死亡率1.82%-4.30%;
第四级:并存病严重,丧失日常活动能力,经常面临生命威胁。围手术期死亡率7.80%-23.0%;
第五级:无论手术与否,生命难以维持24小时的濒死病人。围手术期死亡率9.40%-50.7%;
第六级:确证为脑死亡,其器官拟用于器官移植手术。
一、二级病人麻醉和手术耐受力良好,麻醉经过平稳。三级病人麻醉有一定危险,麻醉前准备要充分,对麻醉期间可能发生的并发症要采取有效措施,积极预防。四级病人麻醉危险性极大,即使术前准备充分,围手术期死亡率仍很高。五级为濒死病人,麻醉和手术都异常危险,不宜行择期手术。?
2014年ACC/AHA心脏病患者非心脏手术评估和管理指南的评估流程:
1、外科手术的紧急程度
2、5年内是否做过CABG
3、近期是否做过心脏评估
4、临床有何种程度的危险因素
5、体能状况
6、计划行外科手术的危险程度
围术期心血管风险预测指标(EAGLE)
1) 高危:不稳定型冠脉综合征、明显心律失常、严重瓣膜病、失代偿性心力衰竭,围术期心血管事件发生率:10%-15% ,心源性死亡:>5%
2) 中危:轻中度心绞痛 、心肌梗死病史或Q波异常 、代偿性心衰或心衰病史、糖尿病(胰岛素依赖性)、慢性肾功能不全、围术期心血管事件发生率:3%-10% ,心源性死亡:<5%
3) 低危:高龄(>70岁) 、ECG:左室肥大、左束支传导阻滞,ST-T改变,非窦性心律、心脏功能差、脑血管意外史、不能控制的高血压,围术期心血管事件发生率:<3% ,心源性死亡:<1%
体能状况——代谢当量
1 MET= 40岁 70Kg 男性 静息状态
1) 1-4 MET 能否照顾自己?吃饭、穿衣或上厕所? 屋内行走或房屋周围散步?平地以2~3 mph(3.2 to 4.8 kph)的速度步行1~2个街区轻体力家务劳动,扫地、清洁或洗碗?
2) 4-10 MET
上一段楼梯或爬一座小山?以4 mph (6.4 kph)的速度步行? 短距离奔跑?重体力家务劳动,拖地或搬家具参加中等强度的娱乐活动,如:高尔夫、保龄球、跳舞、棒球、双人网球?
3) >10 MET
从事剧烈的体育运动如:游泳、单人网球、橄榄球、篮球、滑冰?
杜克活动指数
1-4 METs差 4-7中等 7-10良好 >10非常好
手术危险分层
高危:急诊大手术,尤其老年患者;主动脉或其他大血管手术;周围血管手术;长时间手术,伴大量液体和 /或血液丢失
中危:颈动脉内膜剥脱术;头、颈部手术;胸、腹腔内手术;矫形、前列腺手术
低危:内窥镜操作;体表手术;白内障手术;乳房手术等
临床危险因素
1) 缺血性心脏病史( ECG有病理性Q波或心梗史)
2) 代偿性或既往心衰史
3) 脑血管疾病史
4) 糖尿病
5) 肾功能不全
1-2个临床危险因素
择期手术,术中应用阻滞剂控制心率;暂停手术,进一步检测心血管功能 (非侵袭性检查)
≥3个临床危险因素
12导联心电图,24h动态心电图,运动心电图,超声心动图,心脏放射性核素扫描,冠脉CT造影
注意:高龄(>70岁)、心电图异常(左室肥厚、左束支传导阻滞和ST-T异常)、非窦性心律和难以控制的高血压,尚不能成为增加围手术期风险的危险因素
评估结果
ASA Ⅳ E级
NYHA Ⅳ级
WHO Ⅳ级
METs:1±
手术危险分层:中危
临床危险因素:糖尿病 、妊娠期高血压 、心功能不全
评估了手术情况、患者情况,那么回到我们的病例,这位产妇接受急诊剖宫产术,又具体面临着哪些风险呢?
正所谓知己知彼方能百战不殆,完善的术前评估是麻醉成功的一半。那另一半就是我们具体的麻醉方案了。大众都知道,麻醉分“全麻”和“半麻”,所谓“半麻”医学上指椎管内麻醉。而我们也知道,产科麻醉的“金标准”非椎管内麻醉莫属,那么椎管内麻醉是否适合各类剖宫产患者,全身麻醉又会对母婴产生怎样的影响,在权衡利弊的基础上该如何拟定麻醉方案呢?请我们的三位专家给予解答。
请三位主任总结一下对于该类妊娠合并围生期心肌病的产妇行剖宫产术的麻醉管理要点。
本期专家:
韩雪萍 教授 主任医师 博士研究生导师
郑州大学第一附属医院麻醉科党支部书记、日间手术中心主任
历任中华医学会疼痛学会全国委员
河南省疼痛学会第二、第三届主任委员
河南省麻醉学会副主任委员
河南省麻醉医师协会常委
1982年毕业于河南医学院并留校工作至今。擅长各种老年、小儿及危重症患者的临床麻醉以及急慢性疼痛的诊疗工作。担任《中华麻醉学杂志》、《国际麻醉学与复苏杂志》、《中国疼痛医学杂志》等编委,发表文章70余篇,主编或参编专著(译著)5部,获科技成果奖2项。
姜丽华 教授 主任医师 硕士生导师、郑州大学第三附属医院麻醉科主任
1986年毕业于河南医科大学,从事麻醉学医、教、研工作33年。中国医师协会麻醉学分会委员、中华医学会麻醉学分会儿科学组秘书、河南省医师协会麻醉医师分会会长、河南省麻醉学分会副主任委员、河南省麻醉质量控制中心副主任、河南省疼痛学会副主任委员
储勤军,郑州大学附属郑州中心医院麻醉科主任,医学博士,美国哈佛大学访问博士后,副主任医师,硕士研究生导师,发表SCI 论文8篇,中华核心2篇,国家自然科学基金1项。
陈淼 医学博士
郑州大学第一附属医院麻醉科主治医师
2014年毕业于郑州大学留校工作至今
获中华医学会麻醉学分会中青年医师英文论文演讲比赛一等奖、中青年麻醉医师病例演讲比赛全国总决赛冠军等荣誉30余项,发表论文7篇,入选中华麻醉学会优秀中青年麻醉医师海外研修计划等2项。