【仲景名医对话】郭庆寅、李鹏飞：过敏性紫癜的诊治要点
前言：观众朋友们大家好，欢迎收看过由仲景宛西制药与河南广播电视台健康大河南联合播出的【仲景名医对话】节目。过敏性紫癜是常见的儿童季节性出血性疾病，在秋冬季节尤其高发。生活中经常会遇到过敏性紫癜患儿的家长问：孩子平常对什么也不过敏呀，那需要查个过敏原吗?过敏性紫癜是不是因为过敏呢?孩子日常饮食需要注意些什么?
对此，本期节目我们邀请到河南中医药大学第一附属医院儿科紫癜肾病病区主任郭庆寅、儿科紫癜肾病病区主治医师李鹏飞做客演播室，为大家解疑答惑。
本期要点：
问题一：刚刚我们提到，过敏性紫癜患儿的家长会认为过敏性紫癜和过敏有关，过敏性紫癜的病因是过敏吗?
答：HSP 并不是我们常说的哮喘、荨麻疹之类的「过敏」性疾病，其实质是全身性 IgA 相关性小血管炎。其病因尚不清楚，过敏可作为一个诱因，如：鱼、虾等食物过敏，预防接种，昆虫叮咬及药物过敏等。
常见的诱因还有：细菌、病毒、寄生虫的感染，遗传易感性，某些恶性疾病，抗肿瘤药物如阿糖胞苷，甚至天气变化等等。
问题二：食物的多样化使各类疾病的患者显得有些力不从心，尤其是像过敏性紫癜这种疾病，它的过敏原包括一些我们日常生活中随处可见的食物，所以必须引起注意。过敏性紫癜的饮食需要注意什么?
答：清淡饮食：小儿饮食宜清淡，主食以大米、面食、玉米面为主;多吃瓜果蔬菜，忌食肥甘厚味、辛辣之品，以防胃肠积热;添加辅食时，对于可能诱发过敏的食物，如鱼、虾、海味等，应谨慎添加，每次添加一种，确认没有食物不耐受再添加另一种食物。
问题三：我们知道过敏性紫癜的主要症状是身上出现皮疹及出血点，出血性皮疹是因为凝血功能障碍吗?
答：过敏性紫癜(HSP)患者一般血小板计数正常或升高，凝血功能基本正常甚至亢进。这是因为机体免疫系统的异常反应导致毛细血管的脆性及通透性增高，血液外渗，产生皮肤紫癜、黏膜及某些器官出血。
所以虽然是出血性皮疹，治疗时需要适当使用抗凝药物。
问题四：一些家长看到患儿身体上大片大片的皮疹，就心惊胆战，觉得是疾病严重了。皮疹越多越严重吗?
答：表面的出血并不可怕，易被发现可引起足够的重视，表现为对称出血性皮疹，压之不褪色，皮疹分界清晰或融合成片，皮肤活检可见 IgA 免疫复合物沉积，容易确诊。
而内脏器官的出血较隐匿，常表现为腹痛、呕吐、血便、镜下血尿，若不伴皮疹，极易误诊。
问题五：还有一些家长认为过敏性紫癜患儿需要休息，不能运动，真的是这样吗?紫癜患儿要限制运动吗?
答：对于腹痛或关节痛的患儿可适当卧床休息，无上述症状的患儿科适当运动，采取适应自然变化规律的措施，保持健康，增强正气，避免“邪气”侵害机体。正如《素问·四气调神大论》所说：“春夏养阳，秋冬养阴，以从其根。”这也就是说，顺应自然地进行衣着饮食调配，起居有常，动静合宜，作息规律，经常参加体育锻炼，以增强人体正气，预防感冒。
问题六：据了解过敏性紫癜的肾脏损害称为紫癜性肾炎，紫癜性肾炎病理分级是怎样的?紫癜性肾炎病理分级越高越难治吗?
答：病理分级为Ⅰ至Ⅵ级，还可继续细分为 a 局灶/节段、b 弥漫性两组(Ⅰ、Ⅵ级不分组)，一般Ⅱa 向Ⅲa、Ⅳa、Ⅴa 进展，Ⅱb 向Ⅲb、Ⅳb、Ⅴb 进展。一般来说，局灶/节段病变组比弥漫病变组好治。
但同时需结合临床表现及肾小管间质改变来更准确地诊断紫癜性肾炎、评估受累程度和疗效以及判断预后。
问题七：很多患儿在做尿常规检查时发现尿常规没有「箭头、+」，家长就认为是正常了，真的是这样吗?
答：HSP 有一定自限性，一般预后良好。约 40% 的患者在病发后 4-6 周进展为紫癜性肾炎(HSPN)，其中 1%-3% 可进展为慢性肾功能不全直至终末期肾衰竭。HSPN 临床表现不同，可以为暂时性血尿和/或蛋白尿，也可以表现为少见的肾炎或肾病综合征等明显肾脏损害。
所以，确诊甚至疑诊 HSP，均应在起病时常规查尿常规。尿常规化验单首先应看标本是否合格，尿比重偏低的尿标本是稀释标本，无法判读正常与否，需同时查尿蛋白/肌酐，或者留晨尿再做判断。
问题八：有家长问尿蛋白、首次肾活检越严重，预后就越差吗?
答：HSPN 的临床表现、肾组织病理活检与预后无明显相关性。有些患儿表现为大量蛋白尿，最终却能够自发完全缓解;而有些患儿临床表现轻微，却逐渐进展为慢性肾脏病甚则肾功能衰竭。不过，对于中重度蛋白尿、持续蛋白尿和/或肉眼血尿及急进性肾炎者，建议早期行肾组织病理活检，以明确肾组织损伤程度，指导治疗。其实，尿蛋白轻重与活检病理分级并不平行。
所以我们要用发展的眼光，动态观察病情变化，在必要时可进行连续活组织检查，才有利于准确判断患儿肾脏损害情况及其最终结局。
以下因素能够帮助判断肾脏受累及其严重程度：
持续或反复紫癜、发病超过 1 个月或更久、严重腹部症状、大年龄儿童(>10 岁)与以后发展为肾病有相关性。
皮疹多少与肾脏受累严重程度无关，但反复紫癜会加重肾脏损害。
腹痛与肾脏受累程度相关，反复的腹痛发作常提示紫癜性肾炎进展。
凝血因子活性降低也可作为肾脏受累预后不好的指标之一。
急性肾炎、肾病综合征起病者肾脏受累较重。起病时蛋白尿越重，常提示预后越不好。
问题九：还有家长问HSP 没有皮疹是不是就不用随访了呢?
答：HSP 病程中尿检阴性者应监测尿常规至少 6 个月，每周一次，计时开始时间为最后一次出现新发皮疹的时间。如病程中出现尿检异常，均应延长随访时间，至少 3～5 年。
问题十：面对过敏性紫癜要慎重的进行治疗，不能拖延，很多家长见到医生会反复询问过敏性紫癜能痊愈吗?您为大家再做个科普吧。
答：完全可以治愈，多项研究证实，中西医结合治疗过敏性紫癜起效更快，疗效更好，复发率及病情迁延至肾脏发病率均较低，患儿生活质量较高。
本期嘉宾：
郭庆寅
医学博士，主任医师，硕士研究生导师，儿科紫癜肾病病区主任，留德国访问学者。
中国中医药信息学会理事，全国转化医学会委员，河南省儿科专业委员会委员，河南省中西医结合儿科专业委员会委员。1998年本科毕业。从事临床医疗工作20年，发表论文二十余篇。曾在德国做访问学者。
擅长中西医结合治疗小儿过敏性紫癜、紫癜性肾炎、肾病综合症、血尿、蛋白尿、狼疮肾、乙肝肾、发热、咳嗽、肺炎、腹泻等。
李鹏飞
河南中医药大学第一附属医院儿科紫癜肾病病区主治医师
