【仲景名医对话】胎停育防治与调护系列讲座--治疗篇（二）
前言：欢迎收看由仲景宛西制药与河南广播电视台健康大河南联合播出的【仲景名医对话】节目。胚胎停育，是指在妊娠早期胚胎因某种原因所致死亡而停止继续发育，常常在早孕期进行超声检查时发现。如果反复发生胚胎停育，我们称之为复发性流产，就需要引起重视了。上期节目中我们具体了解了胚胎停育的各类原因，本期节目我们讲讲中医如何调治复发性流产。
本期节目我们邀请到了河南省中医院(河南中医药大学第二附属医院)生殖医学科(生殖与男科诊疗中心)副主任王春霞、副主任医师宋晓婕做客演播室，为大家解疑答惑。
本期要点：
问题一：随着目前环境因素、饮食结构、生活习惯等各方面的影响，复发性流产的患者渐渐增多。同时我们知道叶酸是胚胎发育过程中不可缺少的物质。那么复发性流产患者如何补充叶酸呢?
王春霞：复发性流产是指发生3次或3次以上自然流产的患者为复发性流产，在临床上发生两次及两次以上就应该受到重视。在临床上有50%的复发性流产病因不明确。
叶酸即维生素B9，是水溶性B族维生素，为机体细胞生长繁殖必需的物质，是人体必需的营养素。备孕的女性对叶酸需求量大，缺乏叶酸不仅导致胎儿出生缺陷，而且还会导致复发性流产的发生。
男性同样也要补充叶酸!
补充叶酸并不是女性的专利，复发性流产的患者夫妻双方都要口服叶酸，准爸爸缺乏叶酸，会导致精液浓度降低，精子活力低下，精子DNA碎片率增加，也会增加孕妈妈流产的几率，甚至会引起新生儿出生缺陷，所以建议各位男性在备孕期间也要补充叶酸。
并不是所有的孕妇补充正常剂量的叶酸都有效，复发性流产的患者要根据体内叶酸代谢类型补充合适剂量的叶酸。叶酸基因检测分型分为CC型、CT型和TT型，不同基因型人群的叶酸代谢能力并不相同。
叶酸的服用时间及如何服用!
在临床上建议备孕的准妈妈要提前三个月口服叶酸。一般根据患者叶酸基因检测的类型指导叶酸的用量。CC型叶酸代谢的准妈妈孕前到孕早期3个月服用叶酸量一样，每天服用0.4mg即可。
CT型叶酸代谢的准妈妈孕前3个月补充叶酸含量为0.4mg/d,孕早期3个月为0.8mg/d，后期为0.4mg/d;TT型叶酸代谢的准妈妈孕前3个月补充叶酸含量为0.8mg/d,孕早期3个月为0.8-1.2mg/d或者服用活性叶酸，后期为0.4mg/d。
男性补充叶酸主要根据同型半胱氨酸结果确定用量，如果同型半胱氨酸高，首先要服用5毫克的叶酸一个月后，再改为每天补充叶酸0.8毫克，直至女方怀孕。
问题二：之前我们讲到，胚胎染色体异常也可导致胚胎停育，胚胎染色体异常能预防吗?怎样做才能降低胚胎染色体异常的风险?
宋晓婕：林某夫妇曾生育一个女儿，现已三岁，身体健康。再次怀孕到50天的时候，发现胚胎停育，李某夫妇认为可能是妊娠前准备不足所引起的。第二年夫妻双方完善相关优生检查包括夫妻双方染色体检查，均没有发现异常。但妊娠60天的时候，再次出现了胚胎停育。在医生的建议下，行胚胎染色体检查。结果提示胚胎染色体异常。
夫妻双方很困惑。胚胎染色体异常能预防吗?
胚胎染色体异常是是胎停育的重要原因。占50%~60%。这种类型的胚胎停育真的无法预防吗?这其实是自然界优胜劣汰的结果。无需在药物上干预，便是努力保胎也很难成功。
如果胚胎染色体检查证实为胚胎染色体异常的话，而夫妻双方染色体没有问题，则说明此次胚胎停育可能是偶然现象，也就是说胚胎是自身发育过程中出现的异常而引起的停止发育，即便如此，再次妊娠前仍需要做充分的准备。减少其他可能潜在因素引起的胚胎异常而导致的胎停育。或其他因素导致的正常胚胎的胎停育。
常见染色体异常类型
如何减少再次发生胚胎染色体异常?
1. 备孕期间避免不良的习惯。抽烟、喝酒，滥用药物、营养不良等。这些都有可能导致后代出现染色体异常的风险增加。而这些因素又可能增大先天缺陷流产及妊娠不良等风险。尤其是年龄在35岁及35岁以上的女性更应该注意。
2. 进行糖尿病筛查。女性在妊娠前如果没有很好的控制自己的糖尿病并不会导致染色体异常的风险，但是却会增大先天缺陷的风险，易导致胎儿心脏、大脑，脊髓，下肢和肾脏的缺陷。若女性家族中有糖尿病史，怀疑自己患有多囊卵巢综合征，或体重超标，建议妊娠前要与医生沟通并进行糖尿病筛查。
3. 治愈妇科疾病后再备孕。对于生育率产生潜在影响的普通妇科疾病：包括了子宫内膜异位症，盆腔感染，子宫腺肌瘤，多囊卵巢综合征或多种原因引起的月经不调，还有以前做过盆腔手术等。患者需要将疾病治愈后再进行备孕。需要注意的是若需要服用药物，最好咨询医生的意见。评估药物对妊娠的影响，隔一段时间后再妊娠。
4. 远离不良环境。(高温、辐射、农药、油漆、药物、重金属等)雾霾天气减少室外活动。外出时需要佩戴防雾霾口罩。不易养宠物。因为小猫，小狗等宠物身上可能携带病毒，细菌等。而一般的检查不容易查出对妊娠有不良的影响。所以备孕期间减少接触。保持心情舒畅，减少心理负担，不要过度的担心和恐惧。不良的情绪。会影响机体的内分泌功能。备孕期孕期养成良好的生活习惯，戒烟酒。不熬夜，平衡膳食。
总之要在三好(身体好、心情好、环境好)状态下妊娠才能将胎停育发育的可能性降到最低。
问题三：每个女性都希望拥有自己的孩子，但是一些女性患上了多囊卵巢综合症，离生育孩子又远了一步。多囊卵巢综合症的患者如果想要受孕需要如何治疗?
王春霞：多囊卵巢综合征是现在常见的一种女性内分泌系统的疾病，主要表现为雄激素过高、持续无排卵或稀发性排卵、卵巢多囊样改变为特征，还常伴有高胰岛素抵抗以及肥胖。这种疾病对我们最直观的影响就是月经以及生育的问题。
多囊卵巢综合征患者，在备孕前需要调整内分泌紊乱状态，可以通过口服短效避孕药降低过高的雄激素水平和高黄体生成素，在用西药期间我们要配合中药补肾调经。基础调整后，再适时促排卵助孕或自然受孕。妊娠后及时监测孕激素水平，如果存在黄体功能不足，及时补充孕激素，减少流产的风险。在此基础上配合中药补肾安胎。
多囊卵巢综合征伴肥胖者，一定要备孕期间控制体重，适当减肥，再配合我们中药补肾健脾化痰利湿，穴位埋线，有利于内分泌的恢复，包括妊娠后也需要严密监测血糖水平，控制饮食，减少妊娠期糖尿病发生的风险。此外还要常规检查凝血方面的指标，如果异常按照血栓前状态对症治疗。
问题四：很多流产的孕妈是因为体内黄体功能不足，妊娠后黄体功能不足要如何保胎呢?
宋晓婕：黄体功能不足，在临床是比较常见的，4%~6%的育龄女性都存在着黄体功能不足。25%~40%的胚胎停育的病因是因为黄体功能不足或伴有黄体功能不足。孕酮是维持早期妊娠的重要激素，孕酮可避免胚胎受到母体的排斥，还可以降低子宫平滑肌的兴奋性，促使其肌纤维松弛，降低催产素对子宫的影响，减少子宫收缩。使胚胎能在一个舒适的温床上生长发育。它是保护胎儿的一种重要激素，在妊娠的早期孕酮水平相对稳定，并且不随着妊娠的时间增加而发生较大的变化。如果黄体功能不足，就会出现腹痛、小腹下坠，甚至阴道出血等流产的先兆症状。不利于胚胎的发育，甚至会引起胚胎停育。
如何判断黄体功能不足?
黄体功能的判断可以通过基础体温的测定及实验室检查血孕酮水平来进行。
基础体温双相型，但高温相小于12天，或高低温差小于0.3度。
排卵后的第七天，实验室检查血孕酮水平低于正常值。两到三个周期体功能检测显示不足，才能够诊断黄体功能不足妊娠早期实验室检查血孕酮水平低于63.6nmol/L,连续监测两次以上，也提示黄体功能不足。需要适当的补充孕激素。
黄体功能不足如何治疗
黄体功能不足，可以通过补充孕激素来治疗，现在使用的孕激素有三种途径。口服，肌肉注射和阴道用药。
>口服地屈孕酮每天20~40mg。妊娠剧吐的患者应谨慎使用。
>肌肉注射黄体酮每天20mg。或根据病情确定计量，使用时应该注意患者局部皮肤。肌肉的不良反应。
>阴道用微粒化孕酮每天200~300mg。或孕酮阴道缓释凝胶每天90mg阴道出血的患者应谨慎使用。受孕期孕酮支持呢是指从排卵后到经前中间的十天。十天为一个疗程，一旦确认妊娠精彩，超检查提示为正常妊娠时及时补充孕酮，并根据实验室检查的血孕酮水平而调整孕酮的用量。
黄体功能不足如何治疗
中医学文献上有关黄体功能不足的临床表现。
散见于月经失调、流产和不孕等病症中。本病的病因有肾阴不足，肾阳虚衰，肝经郁热等。肾阴不足则见经先期、经量不多、色鲜红或月经期延长，淋漓不断。肾阳虚衰则见于月经后期、稀少、不孕等。肝经郁热则见经先后不定期，经量时多时少、月经淋漓不止。中医可以通过调理肾阴、肾阳及肝经郁热而达到治疗本病的目的。
问题五：女性发生复发性流产后，为了下一次的怀孕都会加紧调理身体，那么女性再次妊娠前男方需要调理吗?应该如何调理?
王春霞：提起流产，人们往往觉得是女方的问题，似乎与男人无关，其实不然，在很多情形下，妻子的流产原因主要与丈夫有关：比如丈夫的染色体异常、精子异常、先天生殖系统发育不良、抽烟喝酒不良生活习惯等均是导致女性流产的真凶。
那临床上女性发生复发性流产后，男方需要检查什么以及如何调理呢?
检查的项目：精液分析、精子DNA碎片率、染色体检查、生殖感染指标检查、免疫相关的检查等。
首先男方应该纠正抽烟喝酒等不良生活习惯，生活作息规律，养成良好的饮食习惯，并适当地进行体育锻炼，避免长期暴露于高温、毒物和放射线等有害环境。
其次积极完善相关检查，并对症治疗:如双方患有支原体、衣原体等微生物感染，需要在女方备孕前治愈;男方精子活力和质量差，我们一般用中药补肾强精汤调理，若有手术指征的手术治疗。
问题六：据了解，当泌乳素值升高时可能会引起女性闭经、抑制排卵，进而导致不孕。高催乳素血症要如何治疗呢?
宋晓婕：对于明确患高催乳素血症的备孕女性而言，首先要明确病因，行针对性的治疗，对于原因不明或不易手术者，服用西药溴隐亭，且应该从最小剂量开始，每天一到两次，每次1.25mg，也就是半片，在餐中服用。三天以后可改为每次一片2.5mg，每天两次。而西药溴隐亭的正常用量是每次一片，每天三次。应该注意该药的最大剂量不要超过每天10mg。妊娠后呢要立刻减量，一半一半的减郁下去，直到停服。
高催乳素血症的临床表现属中医学闭经、乳泣、月经过少、不孕范畴。是可采用辩病辨证论治的方法进行处理，配合心理疏导，精神治疗能获得不错的效果。
治疗上采取调肝为主，结合滋阴补肾、降火清热、健脾固胃，燥湿化痰等。肝郁化火症可使用化肝煎进行加减。肝肾不足使用二甲地黄汤。脾胃虚弱者用归脾丸加减，脾虚痰湿者用开郁二陈加减。
高催乳症患者日常生活如何调理
生活中需要注意增强体质，平常加强体育锻炼，可以选择适合自己的运动方式：如太极拳、瑜伽、慢走等有氧运动;要调畅情志，保持一个愉悦快乐的心情，对于防止本病具有重要意义;经期要注意保暖，尤其是腰部以下、两足不受寒，不涉冷水，禁食生冷瓜果。在食欲良好的情况下，可以适当吃一些肉类，禽蛋，牛奶和新鲜蔬菜。不食辛辣刺激性食品。
问题七：原因不明的复发性流产给患者带来了沉重的经济负担和精神压力，如何治疗成为患者心中最关心的事，针对原因不明的复发性流产，中医是如何调治?
王春霞：复发性流产：其中有50%以上患者不存在染色体、解剖、内分泌、自身免疫异常和生殖道感染等常见病因。使用目前的医学技术无法查明致病因素，这类找不到病因的复发性流产临床上称之为原因不明复发性流产。
中医如何治疗不明原因的复发性流产呢?
1.孕前培补虚损
就像播种之前预先培土, 土壤肥沃有利于种子发芽生长。一般孕前男女双方需调理3个月，同时应采取避孕措施。临床多采用补肾健脾法或补肾活血法。
2.孕后及时保胎
备孕期需严密检测, 一旦发现受孕, 立即进行保胎, 以防再次流产。
此外坚持治疗也很重要，最好于孕后就立即开始服药保胎，治疗超过以往胎停的2周，再根据情况适时停药。临床常采用固肾安胎法。
3.综合治疗
在使用中药辨证论治的基础上，根据患者的不同证型适当采用针灸，以及穴位贴敷的方法进行治疗。在孕前，阳虚者常采用督灸提升人体阳气;在孕后，可选取肾俞、命门、关元等穴进行穴位贴敷以安胎。
4.情志调节
对患者进行心理疏导，嘱咐患者放松心态、避免过度紧张。
问题八：近年来研究发现许多妊娠结局不良的妇女具有血栓形成倾向，这种因持续高血凝状态而导致的血栓形成风险增加称为血栓前状态。血栓前状态又应该如何治疗呢?
宋晓婕：阿司匹林可抑制血小板聚集、抑制前列腺素合成酶活性、缓解血管痉挛，小剂量应用无明显副作用，不增加胎儿的畸形率，也不增加胎儿及新生儿出血风险。但是也有专家建议在妊娠前使用，妊娠后改为低分子肝素。哺乳期最好不要使用阿司匹林。
低分子肝素属于美国食品药品监督管理局B类药物。对胎儿期母体都比较安全。但是可能引母体的不良反应，有过敏反应。出血、血小板减少及骨质疏松等。
中医治疗多采用活血化瘀的方剂
寒凝血瘀采用少腹逐瘀汤或者温经汤;
血瘀兼有湿热，可合并红藤败酱散;
兼脾肾两虚可用健固汤和桂枝茯苓丸;
兼阴血虚使用归芍地黄汤和活络效灵丹。
问题九：有患者问对复发性流产的孕妇进行保胎一定能成功吗?保胎成功率有多高呢?
王春霞：复发性流产的孕妇进行保胎，其成功率也是因人而异的。
复发性流产患者出现先兆流产状况的孕妇还是比较多的，有很多原因可以引起先兆流产，比如我们上一讲已经了解过的基因缺陷导致的胚胎发育异常、病毒感染、母体全身性疾病、内分泌失调、生殖器官畸形或外伤。
如果是由于母体炎症因素，黄体功能不全、过度疲劳、体力劳动、腹部外伤等引起的，如果胚胎发育健康的孕妇，保胎一般不会出现异常状况，保胎成功率会达到百分之八十到九十。
而很多复发性流产患者，是因为在孕期胚胎发育出现了异常，这类患者一般是保胎不成功。这是大自然的优胜略汰，所以我们没必要痛苦，因为这类患者即使保胎成功，在后期的产前筛查时也会发现胎儿畸形，如内脏肿瘤胎儿、无脑儿、脊柱裂、唇腭裂等。
所以，孕妇若发现有先兆流产的迹象应尽快到医院检查，在医生的指导下进行系统的保胎治疗，切不可盲目的自作主张。
问题十：复发性流产的患者是痛苦的，从刚怀了宝宝的欣喜到胚胎停育的难以置信，不可避免地会产生不良的心理情绪。如何缓解复发性流产患者的焦虑?
宋晓婕：随着社会压力的不断增加，很多夫妻选择要孩子的时间也在延后，再加上环境污染、辐射等多种因素的影响，复发性流产患者越来越多，也面临着非常大的心理焦虑。
如果女性长期处于焦虑紧张的状态，很容易引起内分泌失调，影响到卵巢功能，从而导致排卵的异常，进而影响到胚胎的正常发育。
1.寻求帮助。当你感觉到自己孤立无援，神支撑不住的时候，一定要找到亲近的朋友或家人去倾诉寻求帮助，去找自己信任的医生去沟通，商量一下我们接下来的治疗方案。
2.合理的作息，充足的睡眠与健康的饮食都可以调节情绪。尽量能让自己保持充沛的活力，投入到任何事情当中，而去分散这种焦虑感。
3.坚持运动。运动可以刺激大脑产生多巴胺与血清素，能够使人的心情感到愉悦。
王春霞：我们对复发性流产治疗的理念
倡导“夫妻同查，孕前调理，孕后保胎，中西融合”。
对封闭抗体阴性的复发性流产，采用“益肾健脾活血法”联合淋巴细胞免疫治疗，取得了满意疗效。
本期嘉宾：
王春霞
河南省中医院生殖医学科副主任，主任医师，硕士生导师，河南省第二批中医药拔尖人才，师承第二届全国名中医、首都国医名师张炳厚教授，师从国医大师张磊教授，全国名老中医、河南省首届名中医、河南省中医院妇科专家褚玉霞教授，广西名中医、广西中医药大学附属瑞慷医院妇科专家罗志娟教授。
兼任中华中医药学会生殖医学专业委员会委员，中国性学会中医生殖分会常委、河南省中医药学会生殖医学会副主任委员，河南省中西医结合学会生殖医学专业委员会常委，获河南省科技进步奖“二等奖”2项第二名，厅局级“一等奖”5项，获授权国家发明专利4项，主持与参与课题10项，发表医学论文85篇，编著作3部。
擅长：中西医结合诊治各种原因引起的不孕不育、先兆流产、习惯性流产、月经失调、多囊卵巢综合征;辅助生育前的中医药调理及优生优育咨询等。
宋晓婕
副主任医师 ，医学硕士，目前工作于河南省中医院生殖科，师从全国名老中医药专家褚玉霞教授，从事中医生殖及妇科临床，擅长治疗不孕症，尤其是排卵障碍性不孕及输卵管性不孕，多囊卵巢综合征，卵巢早衰，先兆流产，复发性流产，月经不调，痛经，围绝经期综合征，妊娠期高血压，产后病等。获国家发明专利1项，获河南省中医药科级成果奖2项，发表论文12篇，出版著作2部。
