【名医对话】单峤、李哲、李丽：齐声唤醒“睡梦人——多学科协作促醒植物人
近年来，随着科学技术迅猛发展，社会急救系统、诊疗技术和重症监护技术的发展，心、脑外伤的死亡率明显降低,同时也带来了新的医学和社会问题——持续性植物状态(PVS)的数量明显增多。我国每年新增PVS 和MCS患者超过10万人，大量病人累积给家庭及社会带来巨大痛苦和经济负担，是当今世界医学难题之一。
今天我们就有幸邀请到了来自郑州大学第五附属医院神经外科主任医师单峤、神经康复科主任医师李哲、高压氧科主任医师李丽做客我们健康大河南直播间，与我们讲述关于昏迷促醒的知识。
本期要点：
问题一：单主任，重度颅脑损伤、脑出血和脑梗死等疾病导致的昏迷患者，脑功能损伤严重，短期不能苏醒，什么时候需要昏迷的评估和促醒?早期床旁促醒有哪些手段?
答：一般在1-2周之间病情逐渐稳定后.
1,早期床旁评估采用CBS-R作为pboc检查与评估的标准临床量表。使用CES-R作为预后评估首选工具, COS-E作为预后评估的辅助量表。
2,神经影像学评估
1. MRI: (DT1) 静息态功能性磁共振成像(rMRI) 2,正电子发射计算机断层显像PET-CT: 3,神经电生理评估
1,标准脑电分析:Synek分级标准与Young分级标准对于早期DoC患者的脑功能水平的划分和预后判断有一定帮助。
2. 经颅磁刺激联合脑电图:经颅磁刺激联合脑电图(TMS-EEG)能够直接检测TMS刺激下的大脑活动及反应性。
3.诱发电位
由CRS-R量表、多模态脑成像技术及神经电生理技术联合的综合评估体系可减少临床误诊,提高预后预判。必须进行的评估项目包括多次的CRS-R量表评分、头部MRI, EEG;应该进行的评估项目为FMRI,MN, qEEG;对提高诊断准确性有帮助的评估项目为正电子发射计算机断层显像(PET-CT)、MRI, TMS-EEG、 ABR, SEP早期治疗
(一)药物治疗
刚烷胺可加速外伤后DoC患者的意识恢复。唑吡坦可改善部分pDoC患者意识并恢复其功能。以上2种药物通过调节中央环路促进意识的复苏,其他报道对pDoC意识有改善作用的药物包括溴隐亭、左旋多巴、咪达唑仑、莫达非尼和纳美芬等。
(二)高压氧治疗十家(求.(三)并发在治书.它能境成然水、求市P54
奋经调控治疗
神经调控治疗是通过特定的设备,有针对性地将电磁刺激或化学刺激物输送到神经系统特定部位,来改变神经活动的治疗方法,包括无创与植入方式。由于直按参与了神经环路的功能调制,又具有可逆可控的优点,近年来在难治性神经系统疾病的治疗中扮演越来越重要的角色
1,无创神经调控治疗: (1)重复经颅磁刺激(rTMS): TMS基于电磁感应原理在大脑中形成电场,诱发去极化神经元,达到调节皮层兴奋性的效t。在原发病情稳定及脑水肿消退后可尽早实施,对存在靶区不稳定病变、癫痫病史、治疗部2顿背硬损或体内有金属植入物的患者不建议应用。MCS患者经rTMS治疗后总体获益好于VS患者,严重并发症并不常见。(2)经真流电刺(DCS):利用微弱的直流电来调节皮层的兴奋性及连接性, MCS可更多从治疗中受益。长时程DCS调控的累积效应可重塑意识网络。目前关于tDCS治疗ploc患者的刺激部位、时间、参数及疗程 无统一标准,推荐刺激部位选择dLPC或后顶叶皮层,020min/次, 12mA, 10 20d。有癫痫病史或颅内有金属植入物的患者慎用。(3)外周神经电刺激:正中神经电刺激(MNS)增加脑血流量,增强脑电活动,影响神经递质的分泌,提高觉醒及觉知水平。可早期使用,选用右侧MNS,电流强度10 20md,频率40 70Hz, 1次/d, 30min'Sh/次,持续730d,经皮迷走神经电刺激(talS)通过迷走神经耳支进入脑干孤束核,加入上行网状激活系统,参与fCM-pl.北(AC-PC中点后ad划 避开供在较A扫描及意识环路的调制[26]。目前尚无脑干穴位,电流强度6mA,连 大样本量的研究,推荐刺激多为双侧耳甲缘中和刺激, 20min/次, 10d为一疗程。
主要有EEG , ERP ( MMN和P300 )、脑机接口等,如病情允许,还可行MRI,PET等检查进一步评估意识水平和预测预后。早期庄喜促醒手段:正中神经电刺激,经耳迷走神经中刺激、金刚烷胺等...
问题二：李哲主任，昏迷患者有哪些康复治疗需要早期床旁实施?
答：1.良肢位的摆放
2.肢体被动运动及适当坐位练习、站位练习
3.电针、调制中频等肌兴奋刺激
4.振动排痰及体位引流
问题三：我们常常听到治疗手段里，有高压氧治疗，李丽主任，什么是高压氧治疗呢：什么时候开始高压氧治疗呢?
答：现在大家对HBOT都比较熟悉和接受了，那么什么是HBOT?，HBOT是指病人在高于一个大气压的密闭环境里吸入纯氧或混合氧，以达到治疗各种疾病的过程。
HBOT是昏迷促醒的常用手段之一,那么什么时间开始治疗会更好呢，当然是越早越好!在患者生命体征基本平稳后就应该及早开始治疗。
问题四：李丽主任，有哪些疾病适合高压氧治疗呢?
答：一般来说，凡是缺氧、缺血性疾病，或由于缺氧、缺血引起的一系列疾病, 均是高压氧治疗的适应症。
我们大家比较熟悉的有急性一氧化碳中毒引起的昏迷 ，也就是我们常说的煤气中毒，但事实上目前高压氧治疗的主要对象是处于恢复期的脑梗塞、脑出血、脑外伤等有昏迷或意识障碍的患者， 急性期他们虽然经过临床科室的积极，正确的处理，但仍然会有一部分患者发生持续的昏迷或者有意识障碍，成为“睡梦人”，虽然他们是不幸的，但幸运的是我们郑大五附院在王新军教授的带领下有一支致力于唤醒“睡梦人”的团队，通过药物治疗，神经刺激、高压氧治疗、康复治疗等综合手段坚持不断“呼唤”沉睡的患者，目前已经取得了一定的成绩，欢迎大家关注我们、关注我们郑大五附院昏迷与意识障碍诊疗中心。
问题五：慢性意识障碍是时间大于28天的患者，分为微意识状态和持续性植物状态，无创神经调控是近年来新兴具有较好疗效的技术，李哲主任，具体有哪些呢?康复科的患者如何选择呢?
答：1.中枢神经调控：经颅磁刺激、经颅直流电刺激、小脑顶核电刺激等
2.周围神经调控：正中神经电刺激
问题六：昏迷患者常常有气管套管、吞咽困难等问题，那么，李哲主任，患者如何做好气道管理、吞咽管理，早日拔除气管套管，经口进食呢?
答：1.气道管理：气管插管切口的消毒、不同气管插管的选择、气囊的充放与压力的测定
2.口水及胃内反流物的管理
3.吞咽功能评估、训练与吞咽电刺激：饮水试验、咽反射、亚甲蓝试验、纤维喉镜
4.肺功能的评估：堵管试验与相关问题分析
问题七：经过药物、高压氧治疗、康复的无创神经调控促醒扽治疗，患者虽有明显进步，但进入平台期，没有回复意识，单主任。神经外科有哪些新兴的促醒手术呢?哪些患者适合呢?
答：有创神经调控治疗: pDoC的神经调控手术应作为常规治疗的补充手段。进入手术评估前,应推荐患者优先接受常规康复促醒治疗。手术适应证包插: (1)患者为突发意识障碍且符合MCS诊断。(2)患病时间须超过3个月,且连续4周以上意识,进行性提高或恶化者:外伤建议手术时间延至伤,6不月,且连续8周无意识改善者。(3)无严重并发症及手术禁忌证者.
有创神经调控治疗具体方式包括: (1)脑深部电刺激(DBS) : DBS基于意识的中央环路机制,通过刺激环路关键节点双侧中央丘脑,提高脑损伤后低下的神经活动水平,颅内结构破坏严重或脑萎缩明显的患者不适宜DBS方式。(2)脊髓电刺激(SCS) : SCS通过在脑干网状激活系统增强刺激输入,增加脑血流量等,提高意识环路的,奋性。(3)其他刺激方式:皮层电刺激、迷走神经电刺激(VNS)及巴氯芬泵植入促醒,仅见个案报道,疗效尚未明确。
问题八：昏迷患者术后常遗留颅骨缺损，中后期又常常伴有脑积水，而患者家属对颅骨修补和脑积水的治疗，常有误区。认为患者没有苏醒，不需要处理，请单主任为广大患者家属讲解一下吧!
答：昏迷患者术后常遗留颅骨缺损,中后期又常常伴有脑积水,而患者家属对颅骨修补和脑积水的治疗，常有误区。认为患者没有苏醒,不需要处理,请单主任为广大患者家属讲解
颅骨缺损和脑积水:尽早颅骨修补有助于恢复颅腔正常结构和容积,解除大气压对脑组织直接压迫,纠正脑脊液循环失常或受阻,避免脑组织牵拉摆动,间接促进意订的恢复。建议病情稳定后尽早实施。颅骨修补后成注意颅内压变化情况,必要即进行分流手术
问题九：昏迷患者常有大汗淋漓，肌张力增高，心率增快，呼吸快，发作后发热，单主任，这是什么疾病呢?怎么治疗呢?
答：阵发性交感神经过度兴奋(PSH)以阵发的交感神经兴奋性增加(心率增快、血压升高、呼吸增快、体温升高、出汗)和姿势或肌张力障碍为特征,临床上与全身性发作的癫痫或病痛持续状态极易混淆常用药物有苯二氮卓类药物咪达唑仑、氯硝西泮以及 受体阻滞剂普炭洛尔,也可以给予加巴喷丁、巴氯芬等。还可以通过一个安全的手术方式乔成神经网剥脱术治疗,除了改善症状,还能有效改善脑血流量,也直接有利于昏迷的促醒治疗。
问题十：郑州大学第五附属医院是最早成立昏迷与意识障碍诊疗中心的省级三甲医院单位之一，在该领域获得国家自然科学基金、省科技厅、省卫健委和省教育厅等多项资助，使很多昏迷患者苏醒，2020年成立了多学科写作门诊与诊疗小组，单主任，您能介绍下成立的初衷吗?对于四处求医的昏迷患者家属您有什么建议呢?
答：郑州大学第五附属医院是最早成立昏迷与意识障碍诊疗中心的省级三甲医院单位之一,在该领域获得国家自然科学基金、省科技厅、省卫健委和省教育厅等多项资助,使很多昏迷患者苏醒,2020年成立了多学科写作门诊与诊疗小组,单主任,您能介绍下成立的初衷吗?对于四处求医的昏迷患者家属您有什么建议?郑州大学第五附属医院昏迷与意识障碍诊疗中心始建于20世纪70年代,县中国医师协会神经修复委员会意识障碍分会副主任委员单位、中国神经科学学会意识与意识障碍分会委员单位,河南省颅脑损伤防治工程研究中心、河南省康复医学颅脑损伤康复分会主任委员单位。2016年起先后与中科院深圳先进技术研究院、大连理工大学、华南理工大学、北京师大学、电子科技大学、郑州大学电气工程学院和北京天坛医院等科研院所和脑与神经科学家团队紧密合作。在意识水平的评估和神经调控治疗领域取得了一批研究成果和临床转化。
2020州大学第五附院成立昏迷与意识障碍多学科联合小组,医院集中整合神经+电理4外科、康复医学科、放射影像科、神经内科、高压氧医学科等学科,打破科室之间的壁垒,多学科精细化协同诊疗,将松散、单科作战的学科架构,逐渐过渡到综合、多学科交叉的学科集群模式,可发挥团队作战联合攻关优势,提高解决临床疑难问题能力和科研创新攻关水平,助力更多的昏迷与意识障碍患者早日苏 醒,回归家庭和社会。对家属的建议: 对于四处求医的昏迷患者家属,建议到专业的昏迷与意识障碍诊疗中心诊疗,这些中心具备意识水平评估和综合的意识康复治疗,同时“植物人”的病程和治疗是漫长的,需要耐心和精心的护理,相信这些评估、促醒治疗和护理,使的一些 植物人的苏醒不在是一个奇迹
通过三位主任的精彩讲解，我们对昏迷与意识障碍的患者病情更加明确，并了解了多学科协同治疗的优势，在治疗方法和手段上给了患者更多的选择，有助于更多昏迷患者尽早苏醒。
本期嘉宾：
