【名医e站】许爱国：肺癌的规范化诊断

　　肺癌的治疗与其他肿瘤的治疗一样，其基本目的都在于力求做到局部控制和转移控制，最佳方案还是多种手段的综合治疗和规范化治疗，任何单一、不规范的治疗都难以实现这“两个控制”的目标。然而，总的来说，肺癌治疗疗效不尽人意，5年生存率不高，我国总的5年生存率为8%～14%，究其原因，一是早诊早治的病例太少，二是临床治疗至今不够规范化。

　　本期节目，特别邀请到中华医学会呼吸专业重症学组成员、呼吸医师协会危重症工作委员会委员、河南省医学会呼吸专业委员会副主任委员、河南省呼吸与危重症学会感染分会主任委员、郑州大学第一附属医院暨重症三科病区主任、主任医师、医学博士许爱国教授做客直播间，请他为我们讲一讲《肺癌的规范化诊断》。

　　在刚才的直播中，很多网友积极互动，提出了很多的问题，下面挑选其中的几个，请许主任解答一下。

　　问题一：许主任好，肺癌的分期检查要做很多的检查项目，但是肺癌发生在肺，做一个CT不就行了吗?为什么要花钱做那么的检查?

　　回答：无论是什么样的恶性肿瘤，在其发生、发展的过程中都必将表现出早、中、晚不同的阶段，不同阶段的肿瘤治疗原则不一样，预后也不同。根据肿瘤不同发展阶段进行分期，可决定治疗原则和方法;可判断治疗效果;可推断预后;统一的分期标准可进行学术交流…。

　　在临床工作中同时使用两大类分期方法：1.TNM分期 2.临床分期。

　　1、TNM分期

　　对恶性肿瘤患者病情较全面的评估包括三个环节，

　　第一个需了解原发肿瘤状况，即T，这些状况包括原发肿瘤的有、无、大、小、向周围组织侵犯扩张的程度等。

　　第二个环节需要了解是淋巴结的转移状况，即N。这些状况包括有、无、远、近。

　　第三个环节需了解原发肿瘤是否已向远处转移，即M

　　小细胞肺癌又增加了一种临床分期标准，将其分为两型：局限型(肿瘤局限于一侧胸腔内，包括已有销骨上和前斜角肌淋巴结转移的病人)和广泛型(肿瘤的发展已超越局限型)。故需要做相应的检查。

　　问题二：许主任好，免疫治疗在肺癌的治疗中效果很好，并且联合化疗可以扩大免疫治疗的适用人群，除了联合化疗外，还可以联合其他的手段吗?效果怎么样?

　　回答：确实，目前免疫联合化疗在晚期NSCLC取得了不错的效果，那除了只联合上化疗，还可以同时联合上抗血管生成药，IMpower150研究显示，阿特珠单抗+贝伐珠单抗+卡铂+紫杉醇四药方案对于未接受过化疗的IV期或复发转移性非鳞NSCLC，相较不联合免疫，能显著延长患者的无进展生存期和显著延长生存期，提高患者的生存质量和生存期。

　　那对于不能耐受化疗的患者，我们可以采用去化疗的免疫联合抗血管生成方案，像我们国产的恒瑞的卡瑞利珠单抗联合阿帕替尼，对于一线及以上化疗失败的NSCLC，客观缓解率可达30.8%，疾病控制率达82.4%之高，无进展生存期可达5.9个月，为患者能够带来确切获益。

　　那除了药物的联合，免疫还可以联合上放疗，放疗后用上免疫，也能使患者获得更佳的治疗效果。

　　问题三：许主任，检查出了肺部结节需不需要立刻手术切除?有没有自愈的可能?

　　回答：肺部结节的处理，简单地说就是：

　　良性不担心，恶性早切除!良恶难分辨，随访是关键。

　　肺部结节在临床上越来越常见，并且对于临床医生而言是个棘手的问题。肺部结节直径大于 8mm 时，应首先回顾以往影像学资料，评估恶性概率，进行能够更好分析结节性质的影像学检查，评估众多后续处理策略的风险和获益，选择后续进行 CT 扫描监测或非手术性活检或手术诊断。直径小于 8mm 的实质性结节，通常恶性可能不大，难以活检，手术风险大，并且 PET 扫描阳性率不高，只有 CT 扫描监测是最合适的选择，随访时间根据结节大小而定。亚实质性结节通常是恶性前表现或恶性可能，需要更长周期的监测结节的生长及性质的改变。对实质性和亚实质性结节而言，后续的处理策略的选择均根据风险和获益的权衡所决定，由此也提出发现有效帮助诊断和提示预后的非侵入性生物标志物的必要性和临床应用前景。